Образец заполнения амбулаторной карты стоматологической
Титульный лист
— Наименование медицинской организации
— ОГРН медицинской организации
— Порядковый номер карты
— Дата заполнения формы
— Фамилия, имя, отчество пациента
— Пол
— Дата рождения
— Адрес регистрации
— Номер телефона
— Адрес электронной почты
Раздел «Жалобы и анамнез заболевания»
— Жалобы пациента, записанные со слов больного или родственников
— Анамнез заболевания⁚ когда появились жалобы, как развивались, какие методы лечения применялись
Раздел «Объективный статус»
— Общий осмотр⁚ состояние кожных покровов, лимфатических узлов, слизистых оболочек
— Осмотр полости рта⁚ состояние зубов, десен, слизистой оболочки, языка
— Рентгенологическое исследование (при необходимости)
— Результаты лабораторных исследований (при необходимости)
Раздел «Диагноз»
— Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 год)
Раздел «План лечения»
— Перечень необходимых лечебных мероприятий
— Сроки проведения лечения
— Ожидаемые результаты лечения
Раздел «Дневник лечения»
— Дата приема
— Проведенные лечебные мероприятия
— Результаты лечения
Раздел «Эпикриз»
— Краткое резюме истории болезни
— Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению