Форма патронажного договора

«Заполните форму патронажа, чтобы получить помощь и поддержку для нуждающихся. Укажите личные данные подопечного и патронажного работника, а также информацию о состоянии здоровья и социальном статусе.»

Форма заполнения патронажа

Личные данные подопечного

  • Фамилия, имя, отчество
  • Дата рождения
  • Место проживания (адрес, телефон)
  • Социальный статус (пенсионер, инвалид и т.д.)
  • Состояние здоровья (наличие заболеваний, ограничений двигательной активности)
  • Психологическое состояние

Личные данные патронажного работника

  • Фамилия, имя, отчество
  • Дата рождения
  • Образование (специальность, квалификация)
  • Опыт работы в патронаже
  • Личные качества (ответственность, доброжелательность, сострадание)

Условия патронажа

  • Срок патронажа
  • Частота посещений (ежедневно, несколько раз в неделю, еженедельно)
  • Длительность визитов
  • Обязанности патронажного работника (уход за подопечным, приготовление пищи, сопровождение на прогулки, оказание психологической поддержки и т.д.)
  • Права патронажного работника (получение оплаты за услуги, компенсация расходов)
  • Обязанности подопечного (соблюдение режима ухода, выполнение рекомендаций патронажного работника)
  • Права подопечного (получение качественных услуг патронажа, уважение личного пространства)

Дополнительные сведения

  • Наличие у подопечного родственников или других лиц, участвующих в уходе
  • Финансовое положение подопечного
  • Жилищные условия подопечного
  • Наличие у патронажного работника медицинской книжки, сертификатов о прохождении курсов по уходу за больными и пожилыми людьми

Подписи сторон

  • Подопечный или его законный представитель
  • Патронажный работник

Дата заключения договора

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: