Форма заполнения патронажа
Личные данные подопечного
- Фамилия, имя, отчество
- Дата рождения
- Место проживания (адрес, телефон)
- Социальный статус (пенсионер, инвалид и т.д.)
- Состояние здоровья (наличие заболеваний, ограничений двигательной активности)
- Психологическое состояние
Личные данные патронажного работника
- Фамилия, имя, отчество
- Дата рождения
- Образование (специальность, квалификация)
- Опыт работы в патронаже
- Личные качества (ответственность, доброжелательность, сострадание)
Условия патронажа
- Срок патронажа
- Частота посещений (ежедневно, несколько раз в неделю, еженедельно)
- Длительность визитов
- Обязанности патронажного работника (уход за подопечным, приготовление пищи, сопровождение на прогулки, оказание психологической поддержки и т.д.)
- Права патронажного работника (получение оплаты за услуги, компенсация расходов)
- Обязанности подопечного (соблюдение режима ухода, выполнение рекомендаций патронажного работника)
- Права подопечного (получение качественных услуг патронажа, уважение личного пространства)
Дополнительные сведения
- Наличие у подопечного родственников или других лиц, участвующих в уходе
- Финансовое положение подопечного
- Жилищные условия подопечного
- Наличие у патронажного работника медицинской книжки, сертификатов о прохождении курсов по уходу за больными и пожилыми людьми
Подписи сторон
- Подопечный или его законный представитель
- Патронажный работник
Дата заключения договора