Общие требования
История болезни является медицинским и юридическим документом, в котором отражается динамика состояния здоровья пациента, а также все проведенные лечебно-диагностические мероприятия. Документ должен быть заполнен разборчиво, без помарок и исправлений, синими или фиолетовыми чернилами. Все записи датируются и заверяются подписью ответственного медицинского работника.
Паспортная часть
В паспортной части истории болезни указываются следующие данные⁚
— ФИО пациента
— Дата рождения
— Адрес регистрации
— Контактные данные (телефон, электронная почта)
— Пол
— Образование
— Профессия
— Место работы
— Семейное положение
— Аллергологический анамнез
Анамнез заболевания
В разделе «Анамнез заболевания» пациент описывает⁚
— Когда и при каких обстоятельствах возникли первые симптомы
— Как развивалось заболевание
— Какие методы лечения применялись и их эффективность
Объективное обследование
В разделе «Объективное обследование» врач описывает⁚
— Общее состояние пациента
— Данные осмотра кожных покровов, слизистых оболочек, лимфатических узлов
— Результаты пальпации и перкуссии органов грудной и брюшной полостей
— Измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания
— Осмотр неврологического статуса
Лабораторные и инструментальные исследования
В данном разделе приводятся результаты⁚
— Общих и биохимических анализов крови и мочи
— Электрокардиографии, рентгенографии, УЗИ и других исследований
Диагноз
На основании данных анамнеза, объективного обследования и лабораторно-инструментальных исследований врач устанавливает диагноз. Диагноз должен быть четким, кратким и соответствовать клинической картине заболевания.
Лечение
В разделе «Лечение» врач описывает⁚
— Назначенные лекарственные препараты и их дозировки
— Рекомендации по диете и режиму
— Физиотерапевтические и другие методы лечения
Дневник
В дневнике истории болезни врач ежедневно отражает⁚
— Состояние пациента
— Проведенные лечебные мероприятия
— Изменения в динамике заболевания
Выписка из истории болезни
Выписка из истории болезни выдается пациенту при выписке из стационара или по его запросу. В выписке указываются⁚
— Дата поступления и выписки пациента
— Основной и сопутствующие диагнозы
— Результаты проведенных исследований
— Назначенное лечение
— Рекомендации по дальнейшему ведению пациента