Образец заполнения согласия на лечение
Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
Пациент⁚
- ФИО⁚
- Дата рождения⁚
- Адрес⁚
- Телефонный номер⁚
Законный представитель пациента (при необходимости)⁚
- ФИО⁚
- Телефонный номер⁚
Медицинское учреждение⁚
- Название⁚
- Адрес⁚
- Телефонный номер⁚
Лечащий врач⁚
- ФИО⁚
- Должность⁚
- Категория⁚
Вид медицинского вмешательства⁚
- Диагноз⁚
- Описание процедуры⁚
- Цель процедуры⁚
- Возможные риски и осложнения⁚
- Альтернативные методы лечения⁚
Пациент/Законный представитель информирован о⁚
- Целях, методах и предполагаемых результатах медицинского вмешательства.
- Рисках и возможных осложнениях.
- Альтернативных методах лечения.
- Праве отказаться от медицинского вмешательства.
Пациент/Законный представитель согласен на проведение указанного медицинского вмешательства.
Подписи⁚
- Пациент/Законный представитель⁚
- Дата⁚
- Лечащий врач⁚
- Дата⁚
Свидетель (при необходимости)⁚
- ФИО⁚
- Подпись⁚
- Дата⁚