Лицевая сторона
А. Транспортное средство
- Гос. номер⁚
- Марка/модель:
- Цвет⁚
- VIN/гос. номер прицепа⁚
Б. Водитель транспортного средства А
- ФИО⁚
- Дата рождения⁚
- Адрес⁚
- Номер телефона⁚
- Номер полиса ОСАГО⁚
- Страховая компания⁚
В. Свидетели (при наличии)
- ФИО⁚
- Адрес⁚
- Номер телефона⁚
Г. Обстоятельства ДТП
- Дата и время ДТП⁚
- Место ДТП (адресперекресток)⁚
- Описание обстоятельств ДТП⁚
Д; Ущерб транспортному средству А
- Перечислите повреждения⁚
Е. Подписи участников ДТП
- Водитель транспортного средства А⁚
- Водитель транспортного средства Б⁚
Оборотная сторона
А. Транспортное средство
- Гос. номер⁚
- Марка/модель:
- Цвет⁚
- VIN/гос. номер прицепа⁚
Б. Водитель транспортного средства Б
- ФИО⁚
- Дата рождения⁚
- Адрес⁚
- Номер телефона⁚
- Номер полиса ОСАГО⁚
- Страховая компания⁚
В. Свидетели (при наличии)
- ФИО⁚
- Адрес⁚
- Номер телефона⁚
Г. Обстоятельства ДТП
- Описание обстоятельств ДТП⁚
Д. Ущерб транспортному средству Б
- Перечислите повреждения⁚
Е. Подписи участников ДТП
- Водитель транспортного средства А⁚
- Водитель транспортного средства Б⁚
Примечания⁚
- Заполняйте анкету четким и разборчивым почерком.
- Предоставляйте только достоверную информацию.
- При наличии разногласий между участниками ДТП заполняйте анкету отдельно.
- Приложите к анкете копии полисов ОСАГО, водительских удостоверений и других relevant документов.