Образец заполнения формы 076/у

«Подробный образец заполнения формы 076/у "Санаторно-курортная карта для детей". Раздел I: основные сведения, включая ФИО, дату рождения, адрес, пол и свидетельство о рождении.»

Образец заполнения формы 076

Образец заполнения формы 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»
Раздел I. Основные сведения

  • 1. Фамилия, имя, отчество ребенка⁚ Иванов Иван Иванович
  • 2. Дата рождения⁚ 01.01.2010 (10 лет)
  • 3. Домашний адрес⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
  • 4. Пол⁚ мужской
  • 5. Серия и номер свидетельства о рождении⁚ 77 АА 123456
  • 6. Название образовательного учреждения, которое посещает ребенок⁚ ГБОУ СОШ №1
  • 7. Класс⁚ 4
  • 8. ФИО родителей (законных представителей)⁚ Иванов Сергей Петрович, Иванова Мария Ивановна
  • 9. Контактный телефон⁚ 8 (903) 123-45-67

Раздел II. Данные осмотра

1. Анамнез⁚

  • Перенесенные заболевания⁚ без особенностей
  • Аллергические реакции⁚ нет
  • Операции⁚ не проводились

2. Объективный осмотр⁚

  • Рост⁚ 140 см
  • Вес⁚ 35 кг
  • Артериальное давление⁚ 110/70 мм рт. ст.
  • Пульс⁚ 80 ударов в минуту
  • Состояние кожных покровов⁚ чистые, без высыпаний
  • Состояние слизистых оболочек⁚ розовые, влажные
  • Дыхательная система⁚ дыхание везикулярное, хрипов нет
  • Сердечно-сосудистая система⁚ тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет
  • Нервная система⁚ неврологических нарушений не выявлено

Ребенок здоров. Группа здоровья⁚ I.

Раздел III. Рекомендации по лечению и оздоровлению

  • Санаторно-курортное лечение⁚ санаторий «» (профиль⁚ общий)

Сроки лечения⁚ с 01.06.2023 по 21.06.2023

  • Рекомендуемые процедуры⁚ лечебная физкультура, массаж, физиотерапия

Подпись врача⁚**
ФИО врача
Дата

Печать медицинского учреждения⁚

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: