Образец заполнения формы 076
Образец заполнения формы 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»
Раздел I. Основные сведения
- 1. Фамилия, имя, отчество ребенка⁚ Иванов Иван Иванович
- 2. Дата рождения⁚ 01.01.2010 (10 лет)
- 3. Домашний адрес⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
- 4. Пол⁚ мужской
- 5. Серия и номер свидетельства о рождении⁚ 77 АА 123456
- 6. Название образовательного учреждения, которое посещает ребенок⁚ ГБОУ СОШ №1
- 7. Класс⁚ 4
- 8. ФИО родителей (законных представителей)⁚ Иванов Сергей Петрович, Иванова Мария Ивановна
- 9. Контактный телефон⁚ 8 (903) 123-45-67
Раздел II. Данные осмотра
1. Анамнез⁚
- Перенесенные заболевания⁚ без особенностей
- Аллергические реакции⁚ нет
- Операции⁚ не проводились
2. Объективный осмотр⁚
- Рост⁚ 140 см
- Вес⁚ 35 кг
- Артериальное давление⁚ 110/70 мм рт. ст.
- Пульс⁚ 80 ударов в минуту
- Состояние кожных покровов⁚ чистые, без высыпаний
- Состояние слизистых оболочек⁚ розовые, влажные
- Дыхательная система⁚ дыхание везикулярное, хрипов нет
- Сердечно-сосудистая система⁚ тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет
- Нервная система⁚ неврологических нарушений не выявлено
Ребенок здоров. Группа здоровья⁚ I.
Раздел III. Рекомендации по лечению и оздоровлению
- Санаторно-курортное лечение⁚ санаторий «» (профиль⁚ общий)
Сроки лечения⁚ с 01.06.2023 по 21.06.2023
- Рекомендуемые процедуры⁚ лечебная физкультура, массаж, физиотерапия
Подпись врача⁚**
ФИО врача
Дата
Печать медицинского учреждения⁚