Заголовок (название направления)
Направление на консультацию/госпитализацию
Основная часть
1. Общие сведения
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения
- Адрес места жительства
- Номер страхового полиса ОМС
2. Медицинская информация
- Диагноз или подозреваемый диагноз
- Результаты обследований и анализов
- Цель направления (консультация, госпитализация)
- Предполагаемая дата оказания медицинской помощи
3. Информация о направляющем враче
- Фамилия, имя, отчество
- Должность
- Название медицинской организации
- Подпись и печать врача
4. Информация о принимающей медицинской организации
- Название медицинской организации
- Адрес
- Номер телефона
5. Дополнительные сведения
- При необходимости, можно указать особые условия транспортировки пациента или дополнительные рекомендации
- Подпись пациента или его законного представителя
Нижний колонтитул
- Дата выдачи направления
- Номер направления
Образец заполнения⁚
Заголовок
Направление на госпитализацию
1. Общие сведения
- Петров Иван Сергеевич
- 01.01.1990
- г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
- № полиса ОМС⁚ 00000000000000000
2. Медицинская информация
- Диагноз⁚ Острый аппендицит
- Результаты обследований⁚
- Анализ крови⁚ лейкоцитоз
- УЗИ брюшной полости⁚ определяется воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области
- Цель направления⁚ Госпитализация для проведения аппендэктомии
- Предполагаемая дата госпитализации⁚ 05.05.2023
3. Информация о направляющем враче
- Фамилия, имя, отчество⁚ Сидоров Петр Николаевич
- Должность⁚ Врач-хирург
- Название медицинской организации⁚ Поликлиника № 1
- Подпись и печать⁚
4. Информация о принимающей медицинской организации
- Название медицинской организации⁚ Городская больница № 2
- Адрес⁚ г. Москва, ул. Пушкина, д. 2
- Номер телефона⁚ 8 (495) 555-55-55
5. Дополнительные сведения
- Транспортировка санитарным транспортом.
Нижний колонтитул
- Дата выдачи⁚ 04.05.2023
- Номер направления⁚ 000001