Образец заполнения заявления на медико-социальную экспертизу (МСЭ)

Общая информация

Ф.И.О.⁚ Иванов Иван Иванович

Дата рождения⁚ 01.01.1980

Пол⁚ Мужской

Гражданство⁚ Российская Федерация

Место жительства⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1

Контактные данные⁚

Телефон⁚ +7 (916) 123-45-67
Email⁚ ivan.ivanov@mail.ru

Основания для обращения

Вид экспертизы⁚ Первичная

Цель экспертизы⁚ Установление инвалидности

Основание для обращения⁚ Наличие заболевания, которое ограничивает трудоспособность и жизнедеятельность

Перенесенные заболевания и травмы

Наименование заболевания/травмы: Инфаркт миокарда

Дата возникновения⁚ 01.01.2020

Дополнительные сведения⁚ Диагноз подтвержден медицинскими документами

Описание ограничений жизнедеятельности

Перечень ограничений⁚

Трудности с выполнением повседневных дел (самообслуживание, уход за собой)
Ограничение способности к передвижению
Ограничение способности к общению
Ограничение способности к обучению и трудовой деятельности

Документальное подтверждение⁚

Выписка из медицинской карты

Дополнительные сведения

Имеется ли трудовая деятельность⁚ Нет

Имеются ли иждивенцы⁚ Да (жена, двое детей)

Наличие льгот и пособий⁚ Нет

Дополнительные пожелания⁚ Прошу провести экспертизу очно, поскольку испытываю трудности с передвижением.

Подпись

Дата подачи заявления⁚ 01.01.2023

Подпись⁚ Иванов И.И.

Примечание⁚

Заявление необходимо подать в бюро МСЭ по месту жительства заявителя.
К заявлению необходимо приложить копии медицинских документов, подтверждающих наличие заболевания или травмы.
В случае необходимости проведения экспертизы в стационарных условиях, к заявлению прилагается направление на госпитализацию.

Образец заполнения заявления на экспертизу «Заявление на экспертизу — важный документ, от правильности заполнения которого зависит результат исследования. Узнайте, как правильно составить заявление и какие данные в нем указать.»...
Форма для заполнения МСЭ: ваш верный помощник в получении помощи «Заполнение формы МСЭ может быть сложным, но наше руководство поможет вам пройти этот процесс без проблем. Получите помощь, которую вы заслуживаете!»...
Структура и правила заполнения протокола медико-социальной экспертизы «Узнайте, как правильно заполнить протокол МСЭ, чтобы получить инвалидность и социальные льготы. Пошаговое руководство и советы экспертов.»...
Образец заполнения заявления на возмещение материального ущерба Узнайте, как правильно составить заявление на возмещение материального ущерба, причиненного имуществу или иным ценностям. Образец заполнения и пошаговая инструкция....
Образец заполнения заявления на взрослого «Правильно заполненное заявление — залог успеха. Узнайте, как заполнить заявление на взрослого, чтобы оно было принято без замечаний.»...
Образец заполнения заявления на получение паспорта РФ (форма № 1-П) «Подробная инструкция по заполнению заявления на получение паспорта гражданина РФ (форма № 1-П) с перечнем необходимых документов и сведений.»...
Образец заполнения заявления на отпуск «Узнайте, как правильно заполнить заявление на отпуск, чтобы получить заслуженный отдых без проблем. Пошаговая инструкция и примеры.»...
Образец заполнения заявления на транспортную карту школьника «Транспортная карта школьника дает право на льготный проезд в общественном транспорте. Узнайте, как ее оформить и заполнить заявление.»...
Образец заполнения заявления на регистрацию ККТ Узнайте, как правильно заполнить заявление на регистрацию контрольно-кассовой техники (ККТ) в налоговой инспекции. Пошаговая инструкция и полезные советы....
Образец заполнения заявления на аккредитацию Подробная инструкция по заполнению заявления на аккредитацию с перечнем необходимых документов. Получите аккредитацию быстро и без проблем!...
Образец заполнения заявления на получение ЭЦП Электронная цифровая подпись — это аналог собственноручной подписи в электронном виде. Она используется для придания юридической силы электронным документам, удостоверения личности и подтверждения полномочий. Для получения ЭЦП необходимо...
Образец заполнения заявления Р24001 для добавления кодов ОКВЭД «ОКВЭД — это система кодов, которая определяет вид деятельности предпринимателя. При регистрации ИП необходимо указать коды ОКВЭД, которые будут соответствовать его деятельности. Выбрать код ОКВЭД можно на...