Наименование ЗАГС
Заявление о расторжении брака
I. Сведения о заявителях
1. Фамилия, имя, отчество заявителя (супруга)
2. Дата и место рождения заявителя
3. Гражданство заявителя
4. Пол заявителя
5. Паспортные данные заявителя⁚
— серия и номер паспорта
— кем и когда выдан
— код подразделения
6. Адрес регистрации заявителя
7. Контактный телефон заявителя
8. Фамилия, имя, отчество второго супруга
9. Дата и место рождения второго супруга
10. Гражданство второго супруга
11. Пол второго супруга
12. Паспортные данные второго супруга⁚
— серия и номер паспорта
— кем и когда выдан
— код подразделения
13. Адрес регистрации второго супруга
14. Контактный телефон второго супруга
II. Основания для расторжения брака
15. Основания для расторжения брака (укажите одно из оснований)⁚
— по взаимному согласию супругов
— по заявлению одного из супругов в случае, если второй супруг⁚
― признан судом безвестно отсутствующим
― признан судом недееспособным
⎼ осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок более трех лет
III. Дополнительные сведения
16. Наличие несовершеннолетних детей⁚
— есть (укажите количество и возраст детей)
— нет
17. Наличие споров о разделе имущества⁚
— есть
— нет
18. Наличие споров о месте жительства детей⁚
— есть
— нет
IV. Просьба
19. Прошу расторгнуть брак между мной и вторым супругом.
V. Документы, прилагаемые к заявлению
20. Копия паспорта заявителя.
21. Копия паспорта второго супруга (при наличии).
22. Копия свидетельства о заключении брака.
23. Копия свидетельства о рождении несовершеннолетних детей (при наличии).
24. Документ, подтверждающий основания для расторжения брака (при наличии).
VI. Подписи заявителей
Подпись заявителя (супруга)⁚
Дата⁚
Подпись второго супруга (при наличии)⁚
Дата⁚