Образец заполнения заявления о выплате пособия по уходу за ребенком до 1‚5 лет
Приложение 1 к приказу ФСС РФ от 24.11.2017 № 578
Раздел 1. Сведения о застрахованном лице
| Поле | Заполняемое значение |
|—|—|
| Фамилия | Иванова |
| Имя | Мария |
| Отчество | Сергеевна |
| Дата рождения | 1987-03-15 |
| ИНН | 7726123456 |
| СНИЛС | 123-456-789-10 |
| Адрес места жительства | г. Москва‚ ул. Ленина‚ д. 1‚ кв. 1 |
| Контактный телефон | +7 (999) 123-45-67 |
| Электронная почта | iv.maria@mail.ru |
Раздел 2. Сведения о ребенке
| Поле | Заполняемое значение |
|—|—|
| Фамилия | Иванов |
| Имя | Петр |
| Отчество | Алексеевич |
| Дата рождения | 2023-05-10 |
| СНИЛС | 456-789-012-34 |
Раздел 3. Сведения о начисленном страховом стаже
| Год | Количество месяцев |
|—|—|
| 2021 | 12 |
| 2022 | 12 || 2023 | 5 (на дату подачи заявления) |
Раздел 4. Сведения о периоде ухода за ребенком
| Поле | Заполняемое значение |
|—|—|| Дата начала отпуска по уходу за ребенком | 2023-05-11 |
| Дата окончания отпуска по уходу за ребенком | 2024-05-10 (или «по настоящее время»‚ если заявление подается до окончания отпуска) |
Раздел 5. Сведения о месте работы
| Наименование организации | ИНН | КПП |
|—|—|—|
| ООО «Ромашка» | 7726123457 | 7726456789 |
Раздел 6. Сведения о получателе пособия
| Поле | Заполняемое значение |
|—|—|
| Номер расчетного счета | 40817810123456789012 |
| Наименование банка | Сбербанк России |
| ИНН банка | 7707083893 |
| БИК | 044525225 |
| Корреспондентский счет банка | 30101810400000000225 |
Дата подачи заявления⁚ 2023-06-15
Подпись застрахованного лица⁚ Иванова М.С.
Отметка о приеме заявления⁚
Дата⁚ _____________
Подпись уполномоченного работника ФСС⁚ _____________
Примечание⁚
- Заявление заполняется в двух экземплярах.
- К заявлению необходимо приложить копию паспорта‚ копию свидетельства о рождении ребенка‚ копию трудовой книжки.
- Пособие назначается в течение 10 дней с момента подачи заявления.