Шаблон заявления
Ниже представлен образец заявления в ПАО Росгосстрах. Заполняя заявление, обязательно указывайте достоверную и полную информацию.
ПАО СК Росгосстрах
[Адрес компании]
[Контактный телефон]
[Адрес электронной почты]
Заявление
от [Ваше ФИО]
проживающего по адресу⁚ [Ваш адрес]
Заявление на [указать тип страхования]
Полис № [номер полиса]
Прошу Вас [указать причину обращения, например⁚ произвести страховую выплату, внести изменения в договор страхования].
В связи с [указать причину обращения] прошу произвести страховую выплату в размере [сумма выплаты]. Копии необходимых документов прилагаю.
[Список прилагаемых документов]
Личные данные Страхователя⁚
- ФИО⁚
- Дата рождения⁚
- Паспортные данные⁚
- Адрес регистрации⁚
- Контактный телефон⁚
- Адрес электронной почты⁚
Реквизиты для перечисления страховой выплаты⁚
- Банк получателя⁚
- Номер счета⁚
- Получатель⁚
- ИНН⁚
- КПП⁚
- БИК⁚
Дополнительная информация⁚
- [Указание дополнительных сведений, если необходимо]
Дата⁚
Подпись⁚
Образец заполнения
ПАО СК Росгосстрах
г. Москва, ул. Новослободская, д. 75
8 (800) 200-99-77
info@rgs.ru
Заявление
от Иванова Ивана Ивановича
проживающего по адресу⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
Заявление на страховую выплату по полису КАСКО
Полис № 1234567890
Прошу Вас произвести страховую выплату в связи с повреждением моего автомобиля марки Toyota Camry в результате ДТП, произошедшего [дата ДТП]. Копии протокола ГИБДД, справки о ДТП и фотографий прилагаю.
Личные данные Страхователя⁚
- ФИО⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01.01.1980 г.
- Паспортные данные⁚ серия 1234, номер 567890
- Адрес регистрации⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
- Контактный телефон⁚ +7 (916) 123-45-67
- Адрес электронной почты⁚ ivan@mail.ru
Реквизиты для перечисления страховой выплаты⁚
- Банк получателя⁚ Сбербанк России
- Номер счета⁚ 40817810901234567890
- Получатель⁚ Иванов Иван Иванович
- ИНН⁚ 1234567890
- КПП⁚ 123456789
- БИК⁚ 044525225
Дата⁚ 01.03.2023
Подпись⁚ И.И. Иванов