«Образец заявления на прививку: защитите себя и близких»

Образец заполнения заявления на прививку

Образец заявления на прививку

Кому⁚
[Наименование медицинской организации]
[Адрес медицинской организации]

От кого⁚
[Фамилия, имя, отчество заявителя]
[Адрес заявителя]
[Контактный телефон заявителя]

Заявление

Прошу провести мне профилактическую прививку против [название заболевания].

Я ознакомлен(а) с информацией о данной прививке, в т.ч;⁚

о составе и свойствах вакцины;
о возможных побочных эффектах и осложнениях;
о противопоказаниях к проведению прививки.

Я подтверждаю, что не имею противопоказаний к проведению прививки против [название заболевания] и даю свое добровольное согласие на ее проведение.

Я обязуюсь соблюдать все рекомендации врача по режиму после прививки.

Дата⁚
Подпись⁚

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении или необычной реакции на прививку «Узнайте, как правильно заполнить и отправить экстренное извещение о выявлении или подозрении на инфекционное заболевание, пищевое отравление или необычную реакцию на прививку.»...
Бланк на прививку «Узнайте, как правильно заполнить бланк на прививку. Образец заполнения и подробная инструкция помогут вам сделать это быстро и без ошибок.»...
Образец заполнения заявления на возмещение материального ущерба Узнайте, как правильно составить заявление на возмещение материального ущерба, причиненного имуществу или иным ценностям. Образец заполнения и пошаговая инструкция....
Образец заполнения заявления на транспортную карту школьника «Транспортная карта школьника дает право на льготный проезд в общественном транспорте. Узнайте, как ее оформить и заполнить заявление.»...
Образец заявления на аттестацию Узнайте, как правильно составить заявление на аттестацию, какие данные указать и куда его подать. Образец заявления прилагается....
Образец заполнения заявления Р24001 для добавления кодов ОКВЭД «ОКВЭД — это система кодов, которая определяет вид деятельности предпринимателя. При регистрации ИП необходимо указать коды ОКВЭД, которые будут соответствовать его деятельности. Выбрать код ОКВЭД можно на...
Образец заполнения заявления на периодическую аккредитацию для медсестры «Узнайте, как заполнить заявление на допуск к периодической аккредитации для медсестер на сайте ЕГИСЗ. Пошаговая инструкция с картинками.»...
Образец заполнения заявления формы 1п «Заявление формы 1п — важный документ для получения паспорта РФ. В этой статье мы предоставим подробное руководство по его заполнению, чтобы ваша заявка была успешно обработана.»...
Образец заполнения заявления на зачисление Личные данные Фамилия, имя, отчество⁚ Дата рождения⁚ Контактный телефон⁚ Электронная почта⁚ Адрес проживания⁚ Образование Уровень образования⁚ Наименование учебного заведения⁚ Специальность⁚ Форма обучения⁚ Годы обучения⁚ Документы, прилагаемые к заявлению...
Образец заполнения заявления о переходе на УСН Заявление по форме 26.2-1 Раздел 1. Сведения о налогоплательщике Поле 1.001⁚ ИНН – 12 знаков Поле 1.002⁚ КПП – 9 знаков (при наличии) Поле 1.004⁚ Код налогового органа...
Образец заполнения заявления по форме Р11001 «Узнайте, как правильно заполнить заявление по форме Р11001 для регистрации юридического лица или внесения изменений в ЕГРЮЛ. Пошаговая инструкция и образец заполнения.»...
Образец заполнения заявления в военкомат Узнайте, как правильно заполнить заявление в военкомат для постановки на учет, снятия с учета или получения военного билета. Пошаговая инструкция и образец заявления....