При составлении заключения врача-стоматолога необходимо придерживаться установленных правил.
Структура заключения⁚
1. Шапка⁚
- Наименование медицинской организации
- Ф.И.О. пациента
- Дата рождения пациента
- Дата проведения осмотра
- Ф.И.О. врача
2. Жалобы⁚
- Записать со слов пациента или сопровождающего лица
- Указать точное описание жалоб
3. Анамнез заболевания⁚
- Описать развитие заболевания, его продолжительность, предшествующие факторы, проводимое ранее лечение
4. Анамнез жизни⁚
- Указать наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных травм, операций, аллергических реакций, вредных привычек
5. Объективный осмотр⁚
- Описать состояние кожных покровов, лимфатических узлов, слизистой оболочки полости рта, зубов, десен
- Указать данные инструментального и лабораторного обследования (при наличии)
6. Диагноз⁚
- Записать развернутый диагноз в соответствии с международной классификацией стоматологических болезней МКБ-10
7. Рекомендации⁚
- Указать назначенное лечение, профилактические мероприятия, рекомендации по диете и режиму
8. Подпись врача⁚
- Ф.И.О. врача
- Подпись
- Дата
Образец заполнения⁚
Заключения врача-стоматолога
Стоматологическая поликлиника №1
Пациент⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 01.01.1980
Дата осмотра⁚ 01.09.2023
Врач⁚ Петров Петр Петрович
Жалобы⁚
Пациент жалуется на периодически возникающую боль в области нижнего левого жевательного зуба, усиливающуюся при приеме пищи.
Анамнез заболевания⁚
Боль беспокоит пациента в течение последнего месяца. Связывает возникновение боли с попаданием пищи в межзубный промежуток. Ранее с подобными жалобами не обращался.
Анамнез жизни⁚
Сопутствующие заболевания⁚ хронический гастрит. Аллергические реакции на медикаменты отсутствуют. Вредные привычки⁚ курение.
Объективный осмотр⁚
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Видимые лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная. Десны бледно-розовые, плотные, не кровоточат. Зубы без кариозных полостей. В области нижнего левого жевательного зуба при зондировании межзубного промежутка отмечается болезненность.
Диагноз⁚
Хронический пульпит нижнего левого жевательного зуба.
Рекомендации⁚
1. Эндодонтическое лечение нижнего левого жевательного зуба
2. Профилактические осмотры у стоматолога каждые 6 месяцев
3. Соблюдение гигиены полости рта
Подпись врача⁚
Петров П.П.
01.09.2023