- ФИО⁚
- Дата рождения⁚
- Место рождения⁚
- Гражданство⁚
- Номер и серия паспорта⁚
- Дата выдачи паспорта⁚
- Кем выдан паспорт⁚
Сведения о месте пребывания иностранного гражданина
- Адрес места пребывания⁚
- Дата регистрации по месту пребывания⁚
- Номер и серия свидетельства о регистрации⁚
Сведения о принимающей стороне
- ФИО⁚
- Паспортные данные⁚
- Адрес места пребывания принимающей стороны⁚
- Телефон принимающей стороны⁚
Дополнительная информация
- Цель убытия⁚
- Дата убытия⁚
- Предполагаемое место убытия⁚
Подпись иностранного гражданина
Подпись⁚
Дата⁚