Выписка № [номер выписки]
Период⁚ [начало периода] ⎻ [конец периода]
Информация о счете
| Реквизит | Значение |
|—|—|
| Номер счета | [номер счета] |
| Наименование клиента | [наименование клиента] |
| Валюта счета | [валюта счета] |
Движение по счету
| Дата | Операция | Сумма | Сальдо |
|—|—|—|—|| [дата операции 1] | Пополнение | [сумма пополнения 1] | [сальдо после пополнения 1] |
| [дата операции 2] | Списание | [сумма списания 2] | [сальдо после списания 2] |
| … | … | … | … |
Остаток на начало периода⁚ [остаток на начало периода]
Остаток на конец периода⁚ [остаток на конец периода]
Реквизиты банка
| Реквизит | Значение |
|—|—|
| Наименование банка | [наименование банка] |
| БИК | [БИК банка] |
| Корреспондентский счет | [корреспондентский счет банка] |
Подпись сотрудника банка⁚
[Подпись]
[ФИО сотрудника банка]