РБ Образец Заполнения
Заявление на получение лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Форма заявления
(Наименование юридического лица (ИП))
Дата подачи заявления⁚
1. Общие сведения о заявителе
- Полное наименование юридического лица (для индивидуального предпринимателя ⏤ фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
- Юридический адрес (для индивидуального предпринимателя ⏤ место жительства)
- Телефон, факс, адрес электронной почты
- Сведения о государственной регистрации
- Банковские реквизиты
2. Сведения о лицензируемой деятельности
- Наименование лицензируемой деятельности
- Место (места) осуществления лицензируемой деятельности
3. Сведения о руководителе (для юридического лица) или индивидуальном предпринимателе
- Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
- Дата рождения
- Должность
- Контактные данные
4. Сведения о специалистах, привлекаемых к осуществлению лицензируемой деятельности
- Сведения о наличии специалистов, имеющих высшее или среднее специальное образование по соответствующей специальности, прошедших аттестацию и обеспечивающих осуществление лицензируемой деятельности, подтвержденные документально
- Сведения о наличии необходимого оборудования и помещения для осуществления лицензируемой деятельности
5. Сведения о наличии лицензии (ей) на осуществление фармацевтической деятельности, выданной ранее, включая аннулированные (при наличии)
- Номер лицензии (ей)
- Дата выдачи лицензии (ей)
6. Сведения об уплате административного сбора
- Реквизиты платежного поручения об уплате административного сбора за выдачу лицензии
7. Документы, прилагаемые к заявлению
- Копии учредительных документов юридического лица (для индивидуального предпринимателя ⏤ копия документа, удостоверяющего личность)
- Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для индивидуального предпринимателя ⎯ копия свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя)
- Копии документов, подтверждающих наличие специалистов, имеющих высшее или среднее специальное образование по соответствующей специальности, прошедших аттестацию и обеспечивающих осуществление лицензируемой деятельности
- Копии документов, подтверждающих наличие необходимого оборудования и помещения для осуществления лицензируемой деятельности
- Копии лицензии (ей) на осуществление фармацевтической деятельности, выданной ранее, включая аннулированные (при наличии)
- Копия платежного поручения об уплате административного сбора за выдачу лицензии
8. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Настоящим я, __________________________________________________________________, даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления на получение лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
9. Подпись заявителя
________________________
(ФИО заявителя)
10. Дата подписания заявления
________________________