Заявление на возврат денежных средств за лечение

Написание заявления на возврат денежных средств за лечение

Заголовок заявления⁚

Заявление на возврат денежных средств за лечение
Основной текст заявления⁚

Я, [Ваше имя], проживающий по адресу [Ваш адрес], прошу Вас вернуть мне денежные средства в размере [Сумма возмещения], которые были уплачены мною в счёт оплаты услуг медицинского учреждения [Название медицинского учреждения] за лечение [Описание услуги] в период с [Дата начала лечения] по [Дата окончания лечения].​

Основанием для возврата является [Причина возврата, например⁚ некачественное оказание медицинских услуг, ненадлежащее выполнение условий договора и т.​д.​]. В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы⁚

• [Список прилагаемых документов, например⁚ копия медицинского заключения, копии чеков оплаты, копия договора на оказание медицинских услуг и пр.​]

Прошу рассмотреть мое заявление в кратчайшие сроки и принять решение о возврате денежных средств.​ Я готов предоставить дополнительную информацию по требованию.​

Заключительная часть заявления⁚

Дата⁚ [Текущая дата]
Подпись⁚ [Ваша подпись]
Расшифровка подписи⁚ [Ваша фамилия и инициалы]

Требования к оформлению заявления⁚

• Заявление должно быть написано разборчивым почерком или напечатано на компьютере.​
• Заявление должно содержать всю необходимую информацию⁚ причину возврата, перечень прилагаемых документов, подпись заявителя и расшифровку подписи.​
• К заявлению необходимо приложить копии документов, подтверждающих основание для возврата.
• Заявление следует подать в медицинское учреждение, которое оказывало услуги.​