Раздел 1. Общие сведения
- Фамилия, имя, отчество заявителя
- Дата и место рождения
- Гражданство
- Адрес регистрации
- Номер телефона и адрес электронной почты
Раздел 2. Сведения о близких родственниках
- Супруг/супруга:
- Фамилия, имя, отчество
- Дата и место рождения
- Адрес регистрации
- Дети⁚
- Фамилия, имя, отчество каждого ребенка
- Дата и место рождения каждого ребенка
- Адрес регистрации каждого ребенка
- Родители⁚
- Фамилия, имя, отчество каждого родителя
- Дата и место рождения каждого родителя
- Адрес регистрации каждого родителя
Раздел 3; Сведения об образовании
- Наименование учебного заведения
- Специальность
- Годы обучения
Раздел 4. Сведения о трудовой деятельности
- Наименование организации
- Должность
- Годы работы
Раздел 5. Сведения о доходах
- Зарплата⁚
- Наименование организации
- Размер зарплаты
- Другие доходы⁚
- Источник дохода
- Размер дохода
Раздел 6. Сведения о расходах
- Коммунальные платежи⁚
- Вид услуги
- Сумма платежа
- Продукты питания⁚
- Вид продукта
- Сумма расхода
- Одежда и обувь⁚
- Вид товара
- Сумма расхода
- Транспорт⁚
- Вид транспорта
- Сумма расхода
- Другие расходы⁚
- Наименование расхода
- Сумма расхода
Раздел 7. Сведения об имуществе
- Недвижимость⁚
- Адрес
- Площадь
- Стоимость
- Транспортные средства⁚
- Марка и модель
- Год выпуска
- Стоимость
- Ценные бумаги⁚
- Название ценной бумаги
- Количество
- Стоимость
Раздел 8. Сведения о долгах
- Кредиты⁚
- Наименование банка
- Сумма задолженности
- Ежемесячный платеж
- Другие долги⁚
- Наименование кредитора
- Сумма задолженности
- Ежемесячный платеж
Раздел 9. Дополнительные сведения
- Семейное положение⁚
- Холост/не замужем
- Женат/замужем
- Разведен/разведена
- Вдовец/вдова
- Количество иждивенцев⁚
- Опекунство
- Попечительство
- Наличие заболеваний или инвалидности⁚
- Наименование заболевания
- Группа инвалидности
Подпись и дата
Заявитель должен поставить свою подпись и указать дату заполнения бланка.