Форма 23 ЗАГС
Образец заполнения
Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния
Раздел 1. Общие сведения
- Наименование органа ЗАГС⁚ _____________________________________
- Регистрационный номер заявления⁚ _____________________________________
- Дата принятия заявления⁚ _____________________________________
Раздел 2. Сведения о заявителе
- ФИО заявителя⁚ _____________________________________
- Адрес регистрации⁚ _____________________________________
- Контактный телефон⁚ _____________________________________
- Адрес электронной почты (при наличии)⁚ _____________________________________
Раздел 3. Сведения о записи акта гражданского состояния
- Реквизиты записи акта гражданского состояния⁚
- Номер акта⁚ _____________________________________
- Дата регистрации⁚ _____________________________________
- Место регистрации⁚ _____________________________________
- Сведения, подлежащие исправлению или изменению⁚ _____________________________________
Раздел 4. Обоснование для внесения исправления или изменения
- Указать основания и документы, подтверждающие необходимость внесения исправления или изменения⁚ _____________________________________
Раздел 5. Подтверждающие документы
- Перечислить прилагаемые документы, подтверждающие основания для внесения исправления или изменения⁚ _____________________________________
Согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________, даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом ЗАГС для целей внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния.
Подпись заявителя⁚ _____________________________________
Дата⁚ _____________________________________