Образец заполнения заявления на ФСС
Заявление о возмещении расходов на предупредительные меры по охране труда
Фонд социального страхования Российской Федерации
Отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по [наименование региона]
[Ваш адрес]
[Ваш номер телефона]
[Ваш адрес электронной почты]
Заявитель⁚
[Наименование организации]
[ИНН]
[КПП]
[Адрес организации]
[Номер телефона организации]
[Адрес электронной почты организации]
1. Сведения о расчетном периоде, за который возмещаются расходы⁚
- Начало расчетного периода⁚ [Дата]
- Окончание расчетного периода⁚ [Дата]
2. Сведения о расходах на предупредительные меры по охране труда⁚
| Наименование расходов | Сумма расходов |
|—|—|
| [Наименование расходов 1] | [Сумма расходов 1] |
| [Наименование расходов 2] | [Сумма расходов 2] |
| [Наименование расходов 3] | [Сумма расходов 3] |
3. Сведения о сумме страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, начисленной и уплаченной за расчетный период⁚
- Начисленная сумма страховых взносов⁚ [Сумма взносов]
- Уплаченная сумма страховых взносов⁚ [Сумма взносов]
4. Сведения о банковских реквизитах для перечисления возмещения расходов⁚
- Наименование банка⁚ [Название банка]
- БИК⁚ [БИК банка]
- Корреспондентский счет⁚ [Корреспондентский счет]
- Расчетный счет⁚ [Расчетный счет]
5. Документы, прилагаемые к заявлению⁚
- Копия приказа о создании комиссии по охране труда
- Копии протоколов заседаний комиссии по охране труда
- Копии документов, подтверждающих расходы на предупредительные меры по охране труда
- Копия справки-расчета суммы расходов на предупредительные меры по охране труда
- Копия платежных поручений, подтверждающих уплату страховых взносов
Подпись руководителя организации⁚
[ФИО руководителя]
Дата⁚
[Дата составления заявления]