Пример заполнения формы секретки
Персональные данные⁚
Анкета о допуске к сведениям, составляющим государственную тайну
Форма № 4
Раздел 1. Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)⁚
* Иванов Иван Иванович*
2. Дата и место рождения⁚
01.01.1980, г. Москва
3. Паспортные данные⁚
Серия⁚ XXXX, номер⁚ XXXXXX, выдан⁚
10.10.2010, ОВД «Тверское» г. Москвы
4. Домашний адрес⁚
г. Москва, ул. Ленина, д. 15, кв. 20
5. Контактный телефон⁚
+7 (926) 123-45-67
6. Электронная почта⁚
ivanov@mail.ru
Раздел 2. Сведения о трудовой деятельности
7. Наименование организации⁚
АО «Газпром»
8. Должность⁚
Инженер
9. Дата поступления на работу⁚
01.06.2015
10. Наличие допуска к сведениям, составляющим государственную тайну⁚
Да, форма № 2
11. Дата получения допуска⁚
10.10.2018
12. Сведения о судимостях⁚
Судимостей не имею
13. Сведения о близких родственниках, проживающих за границей⁚
Близких родственников, проживающих за границей, нет
Раздел 3. Сведения об образовании
14. Наименование образовательного учреждения⁚
Московский государственный технический университет имени Н;Э. Баумана
15. Год окончания⁚
2003
16. Специальность⁚
Инженер-конструктор
Раздел 4. Сведения о воинском учете
17. Воинское звание и военно-учетная специальность⁚
Сержант запаса, военно-учетная специальность ⎯ стрелок
18. Дата и номер военного билета⁚
01.01.2005, серия ВВ, номер 123456
19. Сведения о пребывании в плену, интернировании или нахождении на оккупированной территории⁚
В плену, интернировании или на оккупированной территории не находился
Раздел 5. Сведения о командировках за границу
20. Сведения о командировках за границу за последние 10 лет⁚
Командировки за границу не осуществлял
Раздел 6. Заявление
Я, Иванов Иван Иванович, ознакомился с требованиями к лицам, допускаемым к сведениям, составляющим государственную тайну, и обязуюсь их соблюдать.
Подпись⁚
И.И. Иванов
Дата⁚
01.01.2023