Доверенность ОМС⁚ образец заполнения
Доверенность на получение полиса ОМС — официальный документ, который дает представителю право действовать от имени доверителя в органах обязательного медицинского страхования.
Обязательные сведения в доверенности
Согласно законодательству РФ, доверенность должна содержать следующие сведения⁚
— Название документа⁚ «Доверенность на получение полиса ОМС»
— Дата и место составления
— Информация о доверителе (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации)
— Информация о представителе (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации)
— Цель выдачи доверенности⁚ «получение полиса обязательного медицинского страхования»
— Срок действия доверенности
— Подпись доверителя
— Подпись представителя
Дополнительные сведения
Помимо обязательных сведений, в доверенности может быть указана следующая дополнительная информация⁚
— Передача права передоверия (если необходимо)
— Порядок отчета представителя перед доверителем
— Другие условия, согласованные между доверителем и представителем
Образец заполнения доверенности
Доверенность на получение полиса ОМС
Я, Петрова Ольга Ивановна, паспорт серии 45 01 № 789012, выданный ОВД «Басманное» г. Москвы 10.01.2018, проживающая по адресу⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 101, настоящей доверенностью уполномачиваю
Иванову Сергея Петровича, паспорт серии 45 02 № 112233, выданный ОВД «Пресненское» г. Москвы 15.02.2020, проживающего по адресу⁚ г; Москва, ул. Пушкина, д. 2, кв. 202,
представлять мои интересы в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования г. Москвы и получить от моего имени полис ОМС.
Доверенность выдана сроком на один год с правом передоверия.
Подпись доверителя⁚ _________________________
Подпись представителя⁚ _________________________
Дата⁚ 01.01.2023
Важные замечания
— Доверенность должна быть подписана доверителем и представителем в присутствии друг друга.
— Доверенность не требует нотариального заверения.
— Срок действия доверенности не может превышать трех лет.