Раздел 1⁚ Паспортные данные пациента
- Фамилия, имя, отчество (полностью)
- Дата рождения
- Пол
- Адрес проживания (постоянный и фактический)
- Контактный телефон
- Место работы/учебы
- Страховой полис (при наличии)
Раздел 2⁚ Жалобы пациента
- Основные жалобы пациента на момент обращения
- Локализация, характер, интенсивность и длительность жалоб
- Изменение жалоб с течением времени
Раздел 3⁚ Анамнез заболевания
- Как давно началось заболевание
- Предшествующие события или заболевания, которые могли спровоцировать заболевание
- Лечение, которое пациент получал ранее
Раздел 4⁚ Анамнез жизни
- Социально-бытовые условия проживания
- Наследственность (наличие заболеваний у родственников)
- Перенесенные заболевания и травмы
- Вредные привычки
Раздел 5⁚ Объективное исследование
- Общий осмотр⁚
- Общее состояние пациента
- Кожные покровы
- Лимфатические узлы
- Осмотр по системам органов⁚
- Сердечно-сосудистая система
- Дыхательная система
- Пищеварительная система
- Нервная система
- Опорно-двигательный аппарат
Раздел 6⁚ Лабораторные и инструментальные исследования
- Результаты анализов крови, мочи, кала
- Результаты рентгенологических, ультразвуковых и других исследований
Раздел 7⁚ Диагноз
- Основной диагноз
- Сопутствующие диагнозы
- Осложнения
Раздел 8⁚ План лечения
- Медикаментозное лечение
- Физиотерапия
- Лечебная физкультура
- Диетические рекомендации
Раздел 9⁚ Дневник наблюдения
- Ежедневные записи о состоянии пациента, проводимом лечении и результатах
- Подписи ответственного врача
Раздел 10⁚ Выписка
- Дата выписки
- Состояние пациента на момент выписки
- Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению
- Подпись лечащего врача и заведующего отделением