Образец заполнения учетной формы 59
Учетная форма 59-НСП/у
Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию
Раздел I. Информация о медицинской организации
1. Наименование медицинской организации⁚
2. Адрес медицинской организации⁚
3. Телефонный номер медицинской организации⁚
Раздел II. Информация о пострадавшем
1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего⁚
2. Дата рождения пострадавшего⁚
3. Пол⁚
— женский
— мужской
4. СНИЛС⁚
5. Адрес регистрации (проживания)⁚
6. Телефонный номер пострадавшего⁚
Раздел III. Информация о несчастном случае
1. Дата и время несчастного случая⁚
2. Место происшествия (наименование предприятия, организации, учреждения)⁚
3. Вид происшествия⁚
— производственная травма
4. Характер травмы⁚
5. Описание обстоятельств несчастного случая⁚
Раздел IV. Сведения об оказанной медицинской помощи
1. Перечень оказанных медицинских услуг⁚
2. Дата и время начала оказания медицинской помощи⁚
3. Дата и время окончания оказания медицинской помощи⁚
4. Стационарное лечение (да/нет):
5. Прогноз для жизни и здоровья⁚
Раздел V. Сведения о работодателе
1. Наименование работодателя⁚
2. Адрес работодателя⁚
3. Телефонный номер работодателя⁚
4. ОГРН⁚
Подписи⁚
1. Подпись медицинского работника⁚
2. Подпись пострадавшего (при возможности)⁚
3. Дата заполнения⁚