Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

«Подробное руководство по заполнению учетной формы 59-НСП/у для медицинских организаций. Пошаговая инструкция и примеры.»

Образец заполнения учетной формы 59

Учетная форма 59-НСП/у

Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию
Раздел I. Информация о медицинской организации

1. Наименование медицинской организации⁚

2. Адрес медицинской организации⁚

3. Телефонный номер медицинской организации⁚

Раздел II. Информация о пострадавшем

1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего⁚

2. Дата рождения пострадавшего⁚

3. Пол⁚
— женский
— мужской

4. СНИЛС⁚

5. Адрес регистрации (проживания)⁚

6. Телефонный номер пострадавшего⁚

Раздел III. Информация о несчастном случае

1. Дата и время несчастного случая⁚
2. Место происшествия (наименование предприятия, организации, учреждения)⁚

3. Вид происшествия⁚
— производственная травма

4. Характер травмы⁚

5. Описание обстоятельств несчастного случая⁚

Раздел IV. Сведения об оказанной медицинской помощи

1. Перечень оказанных медицинских услуг⁚

2. Дата и время начала оказания медицинской помощи⁚
3. Дата и время окончания оказания медицинской помощи⁚

4. Стационарное лечение (да/нет):

5. Прогноз для жизни и здоровья⁚

Раздел V. Сведения о работодателе

1. Наименование работодателя⁚

2. Адрес работодателя⁚

3. Телефонный номер работодателя⁚

4. ОГРН⁚

Подписи⁚

1. Подпись медицинского работника⁚

2. Подпись пострадавшего (при возможности)⁚

3. Дата заполнения⁚

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: