Акт на 1 образец заполнения
Акт № 1
О несчастном случае на производстве
Дата и время несчастного случая⁚ 10.03.2023, 10⁚30
Место несчастного случая⁚ производственный цех ООО «Ромашка», г. Москва, ул. Ленина, д. 15
Пострадавший⁚ Иванов Иван Иванович, слесарь-сантехник, стаж работы 5 лет
Обстоятельства несчастного случая⁚
Во время выполнения работ по ремонту водопроводной трубы на высоте 2 метров пострадавший поскользнулся и упал. В результате падения получил травму головы.
Свидетели несчастного случая⁚
- Петров Петр Петрович, слесарь-сантехник
- Сидоров Сидор Сидорович, электрик
Причины несчастного случая⁚
- Неудовлетворительное состояние рабочего места (скользкий пол)
- Отсутствие страховочных средств
Мероприятия по устранению причин несчастного случая⁚
- Обеспечение рабочих мест нескользящими покрытиями
- Обеспечение работников страховочными средствами
Подписи⁚
Работодатель⁚ _________________________
Представитель профсоюзной организации⁚ _________________________
Пострадавший⁚ _________________________
Свидетели⁚
- _________________________
- _________________________
Приложение⁚
Фотографии места несчастного случая, медицинские документы пострадавшего