1. Общие сведения
- Наименование организации⁚ [Впишите наименование организации]
- Место проведения работ⁚ [Впишите место проведения работ]
- Характер работ⁚ [Впишите характер работ]
- Дата начала работ⁚ [Впишите дату начала работ]
- Дата окончания работ⁚ [Впишите дату окончания работ]
2. Ответственные лица
- Руководитель работ⁚ [Впишите фамилию, имя, отчество руководителя работ]
- Газоспасатель⁚ [Впишите фамилию, имя, отчество газоспасателя]
- Члены бригады⁚ [Впишите фамилии, имена, отчества членов бригады]
3. Средства индивидуальной защиты
- Противогазы⁚ [Впишите тип противогазов]
- Шланговые респираторы⁚ [Впишите тип шланговых респираторов]
- Изолирующие аппараты⁚ [Впишите тип изолирующих аппаратов]
- Специальные защитные костюмы⁚ [Впишите тип специальных защитных костюмов]
- Другие средства индивидуальной защиты⁚ [Впишите другие средства индивидуальной защиты]
4. Оборудование и приспособления
- Бензиновый или дизельный генератор⁚ [Впишите характеристики генератора]
- Вентилятор для подачи чистого воздуха⁚ [Впишите характеристики вентилятора]
- Анемометр для измерения скорости воздуха⁚ [Впишите характеристики анемометра]
- Газоанализатор для определения концентрации газа⁚ [Впишите характеристики газоанализатора]
- Другие оборудование и приспособления⁚ [Впишите другие оборудование и приспособления]
5. Дополнительные требования
- Наличие плана эвакуации⁚ [Подтвердить наличие или отсутствие плана эвакуации]
- Инструктаж по технике безопасности⁚ [Подтвердить проведение инструктажа]
- Медицинское освидетельствование членов бригады⁚ [Подтвердить проведение медицинского освидетельствования]
- Другие дополнительные требования⁚ [Впишите другие дополнительные требования]
Подписи⁚
- Руководитель работ⁚ [Впишите подпись руководителя работ]
- Газоспасатель⁚ [Впишите подпись газоспасателя]
- Члены бригады⁚ [Впишите подписи членов бригады]