Необходимые сведения для заполнения формы⁚
- Персональная информация⁚
- ФИО
- Дата рождения
- Пол
- Адрес проживания
- Контактный телефон
- Адрес электронной почты
- Медицинская информация⁚
- Анамнез прививок
- Аллергические реакции
- Хронические заболевания
- Текущее состояние здоровья
- Согласие на вакцинацию⁚
- Подтверждение ознакомления с информацией о вакцине и ее возможных побочных эффектах
- Согласие на проведение вакцинации
- Данные о вакцине⁚
- Тип вакцины
- Производитель вакцины
- Серийный номер вакцины
- Данные о медицинском работнике⁚
- ФИО медицинского работника
- Квалификация медицинского работника
- Подпись медицинского работника
- Дата и время вакцинации⁚
Обратите внимание⁚
- Заполнять форму необходимо четко и разборчиво.
- Все поля формы должны быть заполнены.
- Перед заполнением формы внимательно ознакомьтесь с информацией о вакцине и ее возможных побочных эффектах.
- После заполнения формы сохраните ее для последующего использования.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: