Образец заполнения доверенности представителя застрахованного
Место и дата составления⁚
- [Город, дата]
Данные доверителя⁚
- Фамилия, имя, отчество⁚
- Паспортные данные⁚ серия, номер, дата и место выдачи, кем выдан
- Адрес регистрации⁚
Данные представителя⁚
- Фамилия, имя, отчество⁚
- Паспортные данные⁚ серия, номер, дата и место выдачи, кем выдан
- Адрес регистрации⁚
Перечень полномочий представителя⁚
- Представлять интересы доверителя в страховой компании
- Получать страховое возмещение или другие выплаты
- Подписывать документы, связанные с получением страховых выплат
- Обращаться в суд для защиты прав доверителя по договору страхования
Срок действия доверенности⁚
- [Указать срок действия]
Дополнительные условия⁚
- Право передоверия⁚ указать, если доверенность выдается с правом передоверия
- Особые указания⁚ можно указать дополнительные полномочия или ограничения для представителя
Подписи сторон⁚
- Подпись доверителя⁚
- Подпись представителя⁚
Заверение доверенности⁚
- Если доверенность выдается для представления интересов в суде, она должна быть заверена нотариально.
Образец заполнения⁚
Доверенность
Город Москва, дата 20 марта 2023 года
Я, Иванов Иван Иванович, паспорт серии 45 01 123456, выданный 10.10.2010 г. ОУФМС России по г. Москве, зарегистрированный по адресу⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1, настоящей доверенностью уполномочиваю Петрова Петра Петровича, паспорт серии 67 02 654321, выданный 11.11.2011 г. ОУФМС России по г. Санкт-Петербургу, зарегистрированного по адресу⁚ г. Санкт-Петербург, ул. Садовая, д. 2, кв. 2, представлять мои интересы в страховой компании «Росгосстрах».
Представитель имеет право⁚
- Получать страховое возмещение по договору страхования № 1234567890 от 12.03.2023 г.
- Подписывать документы, связанные с получением страховых выплат
- Обращаться в суд для защиты моих прав по договору страхования
Доверенность выдана без права передоверия. Срок действия доверенности ー 6 месяцев.
Подпись доверителя⁚
Иванов И.И.
Подпись представителя⁚
Петров П.П.