Образец заполнения отчета о несчастном случае
1. Титульный лист
- Наименование организации
- Дата составления отчета
- Номер и дата приказа о создании комиссии по расследованию несчастного случая
2. Информация о пострадавшем
- Фамилия, имя, отчество
- Дата и место рождения
- Должность, профессия, трудовой стаж
- Состояние здоровья на момент несчастного случая
3. Описание обстоятельств несчастного случая
- Дата, время и место происшествия
- Причина и ход несчастного случая
- Факторы, способствовавшие несчастному случаю (наличие опасных или вредных производственных факторов, неисправное оборудование, нарушения техники безопасности)
4. Характер и тяжесть полученных повреждений
- Повреждения внутренних органов
- Переломы, вывихи, растяжения
- Ожоги, отравления, поражения электрическим током
- Иные виды повреждений
5. Сведения о свидетелях несчастного случая
- Фамилии, имена, отчества и должности свидетелей
- Краткое описание показаний свидетелей
- Квалификация несчастного случая (производственный или не связанный с производством)
- Виновные лица (если есть)
- Причины и обстоятельства несчастного случая
- Меры по предотвращению подобных несчастных случаев
7. Подписи членов комиссии
Отчет подписывают все члены комиссии по расследованию несчастного случая.
8. Приложения
- Копии документов, подтверждающих обстоятельства несчастного случая (например, акты осмотра места происшествия, протоколы допроса свидетелей)
- Медицинские документы, подтверждающие характер полученных повреждений
- Фотографии и видеозаписи места происшествия