Личные данные
- Фамилия, имя, отчество⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01․01․1980
- Пол⁚ Мужской
- Паспортные данные⁚ Серия 1234, номер 567890, выдан ОМВД «Центральное» г․ Москвы 01․01․2020
- Место регистрации⁚ г․ Москва, ул․ Ленина, д․ 1, кв․ 1
- Контактный телефон⁚ +7 (916) 123-45-67
Медицинские показания
- Основное заболевание⁚ Гастрит
- Сопутствующие заболевания⁚
- Язвенная болезнь желудка
- Панкреатит
- Рекомендуемое лечение⁚ Санаторно-курортное лечение в условиях минеральных вод и лечебных грязей
Место лечения
- Санаторий⁚ «Родник»
- Адрес⁚ г․ Сочи, ул․ Курортная, д․ 1
- Профиль санатория⁚ Гастроэнтерология
Срок лечения
- Дата заезда⁚ 01․06․2023
- Дата выезда⁚ 30․06․2023
Вид путевки
- Основная
- За счет средств федерального бюджета
Дополнительные сведения
- Сопровождающие лица⁚ Нет
- Особые требования⁚ Диетическое питание
Подпись заявителя⁚ _______________
Дата⁚ _______________
Примечание⁚
- Путевка должна быть заполнена четко и разборчиво․
- Все поля должны быть заполнены․
- Заявитель несет ответственность за достоверность представленных сведений․