Образец заявления⁚
[Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации]
[Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя]
[Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя]
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя⁚
- [Наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи]
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в [указать год].
Приложение⁚
- Справка для получения путевки по форме № 070/у-04:
- [Указать номер справки и дату ее выдачи]
- [Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку]
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть) проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве [указать количество] принято.
[Должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы]
[Дата принятия документов]
[Подпись заявителя/представителя заявителя]
Информация о заполнении заявления⁚
- В заявлении необходимо указать полное наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в который подается заявление.
- Фамилия, имя, отчество заявителя и представителя заявителя (при наличии) указываются полностью.
- Если заявление подается через представителя, необходимо приложить документ, подтверждающий его полномочия.
- В заявлении указывается год, в котором заявитель просит предоставить путевку на санаторно-курортное лечение.
- К заявлению необходимо приложить справку для получения путевки по форме № 070/у-04, выданную лечебно-профилактическим учреждением.
- Документ, удостоверяющий личность заявителя или представителя заявителя, предъявляется при подаче заявления.