Образец заполнения заявления на путевку

Образец заявления⁚

[Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации]
[Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя]

[Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя]

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя⁚

  • [Наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи]

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в [указать год].

Приложение⁚

  • Справка для получения путевки по форме № 070/у-04:
  • [Указать номер справки и дату ее выдачи]
  • [Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку]

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть) проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве [указать количество] принято.

[Должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы]

[Дата принятия документов]

[Подпись заявителя/представителя заявителя]

Информация о заполнении заявления⁚

  • В заявлении необходимо указать полное наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в который подается заявление.
  • Фамилия, имя, отчество заявителя и представителя заявителя (при наличии) указываются полностью.
  • Если заявление подается через представителя, необходимо приложить документ, подтверждающий его полномочия.
  • В заявлении указывается год, в котором заявитель просит предоставить путевку на санаторно-курортное лечение.
  • К заявлению необходимо приложить справку для получения путевки по форме № 070/у-04, выданную лечебно-профилактическим учреждением.
  • Документ, удостоверяющий личность заявителя или представителя заявителя, предъявляется при подаче заявления.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: