Форма 058/У представляет собой экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, остром профессиональном отравлении или необычной реакции на прививку.
Порядок заполнения
Раздел I. Информация о больном
- Фамилия, имя, отчество больного⁚ Указывается полное имя больного.
- Возраст⁚ Указывается количество полных лет больного.
- Профессия, место работы, должность⁚ Указывается профессия, место работы и должность больного.
- Домашний адрес больного⁚ Указывается полный домашний адрес больного.
- Место пребывания больного (при госпитализации)⁚ Указывается название лечебного учреждения, отделение и палата, где госпитализирован больной.
- Дата поступления (или госпитализации)⁚ Указывается дата поступления больного в больницу.
Раздел II. Информация о заболевании/отравлении
- Клинический диагноз⁚ Указывается клинический диагноз больного согласно МКБ-10.
- Код по МКБ-10⁚ Указывается код заболевания/отравления по Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
- Дата (время) обнаружения больного⁚ Указывается дата и время, когда был выявлен больной.
- Место обнаружения больного⁚ Указывается место, где был обнаружен больной (медицинское учреждение, жилое помещение, улица и т.д.).
- Предварительный источник инфекции⁚ Указывается предполагаемый источник инфекции (контакт с больным, употребление некачественной пищи, производственный фактор и т.п.).
Раздел III. Информация о медицинском учреждении
- Наименование медицинского учреждения⁚ Указывается полное название медицинского учреждения, выявившего больного.
- Адрес медицинского учреждения⁚ Указывается полный адрес медицинского учреждения.
- Телефон медицинского учреждения⁚ Указывается телефонный номер медицинского учреждения.
- Ф.И.О. медицинского работника, заполнившего извещение⁚ Указывается фамилия, имя и отчество медицинского работника, заполнившего извещение.
- Должность медицинского работника, заполнившего извещение⁚ Указывается должность медицинского работника, заполнившего извещение.
- Подпись медицинского работника, заполнившего извещение⁚ Ставится подпись медицинского работника, заполнившего извещение.
Раздел IV. Дополнительная информация
- Краткие эпидемиологические сведения⁚ Указываются краткие эпидемиологические сведения о больном (контакт с больным, употребление некачественной пищи, производственный фактор и т.п.).
- Профилактические и противоэпидемические мероприятия⁚ Указываются профилактические и противоэпидемические мероприятия, проведенные в отношении больного и контактных лиц.
Сроки отправки извещения
Экстренное извещение заполняется не позднее 12 часов с момента обнаружения больного и направляется в территориальное подразделение Роспотребнадзора по месту выявления больного.