Для юридических лиц
1. Общие сведения
- Наименование организации⁚ _________________________________________________________________________
- Юридический адрес⁚ _________________________________________________________________________
- Почтовый адрес⁚ _________________________________________________________________________
- Телефон⁚ _________________________________________________________________________
- Факс⁚ _________________________________________________________________________
- E-mail⁚ _________________________________________________________________________
2. Сведения о транспортном средстве
- Государственный регистрационный номер⁚ _________________________________________________________________________
- Марка и модель⁚ _________________________________________________________________________
- Год выпуска⁚ _________________________________________________________________________
- VIN-номер⁚ _________________________________________________________________________
- Категория транспортного средства⁚ _________________________________________________________________________
- Масса транспортного средства⁚ _________________________________________________________________________
3. Сведения о заявителе
- ФИО⁚ _________________________________________________________________________
- Должность⁚ _________________________________________________________________________
- Контактный телефон⁚ _________________________________________________________________________
4. Дополнительные сведения
- Наличие действующего диагностического листа⁚ _________________________________________________________________________
- Дата последнего проведения технического осмотра⁚ _________________________________________________________________________
- Причина обращения за прохождением технического осмотра⁚ _________________________________________________________________________
5. Подпись и печать
Подпись заявителя⁚ _________________________________________________________________________
Печать организации⁚ _________________________________________________________________________
Дата⁚ _________________________________________________________________________