Акт о происшествии⁚ Образец заполнения
Акт о происшествии — это официальный документ, который составляется для фиксации обстоятельств и последствий происшествия, произошедшего на территории предприятия или организации. Он является важным доказательством при расследовании инцидента и служит основанием для принятия мер по его предотвращению в будущем.
Форма и структура акта
Акт о происшествии должен быть оформлен на официальном бланке организации или предприятия, в котором указывается⁚
— Название организации
— Дата и время составления акта
— Номер акта
— Место составления акта
Структура акта⁚
1. Описание происшествия⁚ Краткое описание инцидента со всеми существенными подробностями, такими как дата и время, место происшествия, участвующие лица и т.д.
2. Причины происшествия⁚ Установленные или предполагаемые причины инцидента, основанные на фактах и свидетельских показаниях.
3. Последствия происшествия⁚ Описание повреждений, потерь или травм, полученных в результате происшествия.
4. Свидетели происшествия⁚ Список лиц, присутствовавших при происшествии и их контактная информация.
5. Меры по устранению последствий⁚ Описание действий, предпринятых для устранения последствий происшествия, таких как оказание первой медицинской помощи, ликвидация ущерба или восстановление работы.
6. Подписи⁚ Подписи всех лиц, участвовавших в составлении акта, с указанием их должностей.
Как заполнить акт о происшествии
1. Сообщите о происшествии в соответствующие органы (например, в полицию, пожарную охрану или органы охраны труда).
2. Обеспечьте безопасность места происшествия и сохраните все возможные доказательства.
3. Соберите информацию об инциденте, опросив свидетелей и получив документальные подтверждения (фотографии, видеозаписи и т.д.).
4. Составьте акт в соответствии с приведенной выше структурой, опираясь на собранную информацию.
5. Подпишите акт всеми лицами, участвовавшими в его составлении.
6. Направьте акт в соответствующие органы для дальнейшего расследования и принятия мер.
Образец заполнения акта о происшествии
Наименование организации⁚ ООО «Предприятие»
Дата и время составления⁚ 10.02.2023, 14⁚30
Номер акта⁚ 01/23
Место составления⁚ Цех №3, производственный участок
1. Описание происшествия
10.02.2023 в 14⁚00 в цехе №3 на производственном участке произошел инцидент с участием рабочего Петрова И.И. Во время выполнения работ по сверлению металлического листа, произошло заклинивание сверла и его выброс из станка. Сверло попало в левую руку рабочего Петрова И.И., причинив травму.
2. Причины происшествия
Предварительная причина происшествия⁚ неисправность сверлильного станка, а именно, затупление сверла и отсутствие защитного кожуха.
3. Последствия происшествия
В результате происшествия рабочий Петров И.И. получил рваную рану левой руки. Рана была обработана в медицинском пункте предприятия, и работник был направлен в больницу для дальнейшего лечения.
4. Свидетели происшествия
1. Сидоров А.А., слесарь, цех №3
2. Васильев П.П., инженер по технике безопасности, цех №3
5. Меры по устранению последствий
1. Выведен из эксплуатации неисправный сверлильный станок.
2. Произведена замена сверла.
3. Установлен защитный кожух на станок.
6. Подписи
Председатель комиссии⁚ _______________________ Иванов И.И.
Члены комиссии⁚ ________________________ Сидоров А.А., Васильев П.П.
Пострадавший⁚ ________________________ Петров И.И.
Примечание⁚ Данный образец акта является примерным и может быть адаптирован в соответствии с конкретными обстоятельствами происшествия.