Образец заполнения квоты на операцию
Анкета для получения квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП)
Раздел 1. Информация о заявителе
- Фамилия, имя, отчество⁚
- Дата рождения⁚
- Пол⁚
- Место рождения⁚
- Место жительства⁚
- Контактный телефон⁚
- Электронная почта⁚
- СНИЛС⁚
- Полис ОМС⁚
Раздел 2. Информация о заболевании
- Название заболевания⁚
- Код заболевания по МКБ-10⁚
- Стадия заболевания⁚
- Диагноз поставлен⁚
- Лечение проводилось⁚
- Результаты лечения⁚
Раздел 3. Информация о желаемом медицинском учреждении
- Название медицинского учреждения⁚
- Адрес медицинского учреждения⁚
- Телефон медицинского учреждения⁚
- Выбранное отделение⁚
- Дата планируемой операции⁚
Раздел 4. Документы, прилагаемые к анкете
- Копия паспорта или свидетельства о рождении
- Копия полиса ОМС
- Копия СНИЛС
- Выписка из медицинской карты
- Результаты обследований и анализов
- Другие документы, подтверждающие необходимость получения ВМП
Раздел 5. Заявление
Я, [фамилия, имя, отчество], прошу предоставить мне квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь в выбранном мной медицинском учреждении для лечения заболевания [название заболевания].
Я подтверждаю, что предоставленная мной информация является достоверной и полной. Я ознакомлен с порядком предоставления квот и согласен на использование моих персональных данных в целях рассмотрения моего заявления.
Дата⁚
Подпись⁚
Примечание⁚
- Анкета должна быть заполнена разборчивым почерком или напечатана.
- Все графы анкеты должны быть заполнены.
- К анкете необходимо приложить копии всех указанных документов.
- Анкету можно подать в территориальный орган здравоохранения, многофункциональный центр (МФЦ) или через портал государственных услуг.