Образец заполнения анкеты у психолога
Персональные данные
- Фамилия‚ имя‚ отчество
- Дата рождения
- Пол
- Образование
- Профессия
- Семейное положение
- Контактные данные (телефон‚ электронная почта)
Причина обращения
- Опишите проблему‚ по которой вы обращаетесь к психологу.
- Укажите‚ когда и как возникла проблема.
- Каковы ваши ожидания от терапии.
Анамнез
- Опишите свое детство и семейную обстановку.
- Сообщите о любых значительных жизненных событиях‚ которые могли повлиять на ваше состояние.
- Укажите информацию о любых физических или психических заболеваниях‚ включая прием лекарств.
- Расскажите о своих текущих отношениях‚ социальных контактах и работе.
Личностные качества
- Опишите свои сильные и слабые стороны.
- Укажите свои ценности‚ убеждения и цели.
- Расскажите о своих привычках‚ интересах и хобби.
Психологические особенности
- Опишите свой темперамент‚ характер и эмоциональность.
- Сообщите о любых симптомах тревожности‚ депрессии или других психологических расстройств.
- Укажите‚ какие методы самопомощи вы уже пробовали.
Ожидания от терапии
- Каких результатов вы хотели бы достичь в ходе терапии;
- Какую роль вы ожидаете‚ что сыграете в процессе.
- На сколько сеансов вы рассчитываете.
Дополнительно
- Можете ли вы позволить себе оплату терапии?
- Есть ли у вас медицинская страховка‚ которая покрывает психологические услуги?
- Укажите любые другие сведения‚ которые‚ по вашему мнению‚ могут быть полезны для психолога.
Подтверждение
- Подтверждаю‚ что вся предоставленная мной информация является достоверной и полной.
- Я согласен с тем‚ что психолог будет использовать эту информацию для целей оказания терапевтических услуг.
Подпись
- Дата
Примечание⁚
- Анкета может быть дополнена другими вопросами в зависимости от специализации психолога.
- Не стесняйтесь задавать вопросы психологу‚ если вам что-то непонятно.
- Заполняйте анкету честно и открыто‚ так как это поможет психологу лучше понять вас и оказать более эффективную помощь.