Бланк справки формы 003-О/у
I. Сведения о психиатрическом и наркологическом освидетельствовании
- Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого⁚
- Дата рождения⁚
- Адрес регистрации⁚
- Место работы (учебы)⁚
- Цель освидетельствования⁚
II. Результаты психиатрического освидетельствования
- Психическое состояние⁚
- Выявлено ли наличие психических расстройств⁚
III. Результаты наркологического освидетельствования
- Результаты осмотра⁚ следов употребления наркотических средств или психотропных веществ не обнаружено
- Результаты лабораторного исследования (если проводилось)⁚ следов употребления наркотических средств или психотропных веществ не обнаружено
Дата выдачи справки⁚
Подпись врача-психиатра⁚
Подпись врача-нарколога⁚
Печать медицинской организации⁚
Образец заполненной справки для трудоустройства
I. Сведения о психиатрическом и наркологическом освидетельствовании
- Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01.01.1990
- Адрес регистрации⁚ ул. Ленина, д. 1, кв. 1
- Место работы (учебы)⁚ ООО «Ромашка»
- Цель освидетельствования⁚ трудоустройство
II. Результаты психиатрического освидетельствования
- Психическое состояние⁚ Удовлетворительное
- Выявлено ли наличие психических расстройств⁚ Нет
III. Результаты наркологического освидетельствования
- Результаты осмотра⁚ следов употребления наркотических средств или психотропных веществ не обнаружено
- Результаты лабораторного исследования (если проводилось)⁚ следов употребления наркотических средств или психотропных веществ не обнаружено
Дата выдачи справки⁚ 05.03.2023
Подпись врача-психиатра⁚ Петрова Е.А.
Подпись врача-нарколога⁚ Сидоров А.С.
Печать медицинской организации⁚ ГБУЗ «Псковская областная психиатрическая больница