Карта интенсивной терапии⁚ подробный образец заполнения
Цель карты интенсивной терапии
Карта интенсивной терапии, это медицинский документ, отражающий динамическое наблюдение за общим состоянием пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Она служит для⁚
— Фиксации основных параметров жизнедеятельности;
— Учета врачебных назначений;
— Оценки эффективности проводимого лечения.
Структура карты интенсивной терапии
Карта интенсивной терапии состоит из следующих разделов⁚
#### Титульный лист
— ФИО пациента;
— Дата и время поступления в ОИТ;
— Диагноз;
— Лечащий врач;
— Наименование лечебного учреждения.
#### Раздел I. Исходные данные
— Анамнез заболевания и жизни;
— Аллергологический анамнез;
— Объективный статус при поступлении;
— Лабораторные и инструментальные исследования.
#### Раздел II. Динамика показателей жизнедеятельности
— Пульс, АД, ЧД, температура тела;
— Диурез, стул;
— Потребление кислорода;
— ЭКГ-мониторинг;
— Другие показатели по назначению врача.
#### Раздел III. Врачебные назначения
— Медикаментозная терапия;
— Инфузионная терапия;
— Кислородотерапия;
— Искусственная вентиляция легких;
— Другие назначения.
#### Раздел IV. Ежедневные записи
— Осмотр пациента дежурным врачом;
— Оценка динамики состояния;
— Коррекция назначений.
#### Раздел V. Эпикриз
— Заключительный диагноз;
— Проведенное лечение;
— Результаты лечения;
— Рекомендации для дальнейшего ведения пациента.
Правила заполнения карты интенсивной терапии
— Карта заполняется в электронном или бумажном виде;
— Заполнением занимаются дежурные врачи не реже 3 раз в сутки;
— Записи должны быть четкими и разборчивыми;
— Исправления в карте должны быть заверены подписью врача;
— Карта подлежит хранению в установленном порядке.
Образец заполнения
Титульный лист⁚
ФИО пациента⁚ Иванов Иван Иванович
Дата и время поступления в ОИТ⁚ 01.01.2023, 15⁚00
Диагноз⁚ Острый инфаркт миокарда
Лечащий врач⁚ Петров Петр Петрович
Наименование лечебного учреждения⁚ Городская клиническая больница №1
Раздел I. Исходные данные⁚
Анамнез заболевания⁚ боль в груди давящего характера, отдающая в левую руку, длительностью более 3 часов.
Анамнез жизни⁚ курит в течение 10 лет, злоупотребляет алкоголем.
Аллергологический анамнез⁚ не выявлен.
Объективный статус при поступлении⁚ состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 100 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст., ЧД 20 в мин., температура тела 37,5°С. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный.
Лабораторные и инструментальные исследования⁚
— Общий анализ крови⁚ лейкоциты 10,5 тыс/мкл, СОЭ 20 мм/ч
— Биохимический анализ крови⁚ тропонин I повышен
— ЭКГ⁚ острый инфаркт миокарда переднеперегородочной локализации
Раздел II. Динамика показателей жизнедеятельности⁚
| Дата и время | Пульс, АД, ЧД, Т° | Диурез, стул | Потребление О2 | ЭКГ-мониторинг |
|—|—|—|—|—|
| 01.01.2023, 18⁚00 | 105 уд/мин, 115/75 мм рт. ст., 18 в мин., 37,2°С | 300 мл | 5 л/мин | Синусовая аритмия, единичные экстрасистолы |
| 01.01.2023, 21⁚00 | 98 уд/мин, 110/70 мм рт. ст., 16 в мин., 37,0°С | 250 мл | 4 л/мин | Синусовый ритм |
| 02.01.2023, 00⁚00 | 90 уд/мин, 105/65 мм рт. ст., 14 в мин;, 36,8°С | 150 мл | 3 л/мин | Синусовый ритм |
Раздел III. Врачебные назначения⁚
— Нитроглицерин в/в 30 капель в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида;
— Аспирин 325 мг/сут;
— Клопидогрел 75 мг/сут;
— Метопролол 50 мг/сут;
— Кислородотерапия через назальную канюлю 4 л/мин.
Раздел IV. Ежедневные записи⁚
01.01.2023, 18⁚00
Осмотр дежурного врача⁚ состояние пациента стабильное, жалоб нет. Объективный статус⁚ без изменений.
01.01.2023, 21⁚00
Осмотр дежурного врача⁚ состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. Объективный статус⁚ ЧСС 98 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., ЧД 16 в мин., температура тела 37,0°С.
02.01.2023, 00⁚00
Осмотр дежурного врача⁚ состояние пациента без изменений. Объективный статус⁚ ЧСС 90 уд/мин, АД 105/65 мм рт. ст., ЧД 14 в мин., температура тела 36,8°С.
Раздел V. Эпикриз⁚
Заключительный диагноз⁚ Острый инфаркт миокарда переднеперегородочной локализации.
Проведенное лечение⁚ медикаментозная терапия, кислородотерапия;
Результаты лечения⁚ состояние пациента улучшилось, купирован болевой синдром, стабилизированы гемодинамические показатели.
Рекомендации для дальнейшего ведения пациента⁚ продолжить проводимое лечение, наблюдение кардиолога по месту жительства.