Образец заполнения отказа от прививок
Отказ от профилактических прививок
(Согласно Приказу Минздрава РФ от 26.01.2009 №19н)
1. Сведения о заявителе⁚
- ФИО⁚ _________________________________________________________
- Дата рождения⁚ ________________________________________________
- Паспортные данные⁚ серия и номер паспорта ______________________кем и когда выдан ________________________________________
- СНИЛС⁚ _______________________________________________________
- Адрес места жительства⁚ ________________________________________
2. Сведения о ребенке (при отказе от прививки ребенка)⁚
- ФИО ребенка⁚ ___________________________________________________
- Дата рождения⁚ ________________________________________________
- Номер полиса ОМС⁚ _____________________________________________
- Наблюдается в медицинской организации⁚ ____________________________
3. Название прививки, от которой производится отказ⁚
- ______________________________________________________________
4. Основание для отказа⁚
- Согласно статье 5 Федерального закона от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане имеют право на отказ от профилактических прививок.
5. Подтверждение добровольности отказа⁚
- Настоящий отказ является добровольным и обдуманным решением.
Дата⁚ _________________________
Подпись заявителя⁚ _________________________
Примечание⁚
- Заявление подается в медицинскую организацию, в которую обратился заявитель для проведения профилактической прививки.
- Заявление может быть написано в свободной форме, содержащей указанные выше сведения.
- Наличие подписи заявителя на заявлении является обязательным.