Карта профилактических прививок (форма 063/у) – это медицинский документ, который содержит информацию о всех прививках, которые были сделаны человеку в течение его жизни. Карта используется для контроля за проведением профилактических прививок и выдачи сертификата о профилактических прививках.
Карта профилактических прививок состоит из двух частей⁚
1. Титульный лист содержит общие сведения о человеке, которому была сделана прививка⁚ ФИО, дата рождения, адрес проживания, дата выдачи карты.
2. Таблица сведения о профилактических прививках содержит информацию о каждой прививке, которая была сделана человеку⁚ название прививки, дата проведения, доза, серия и номер вакцины, реакция на прививку.
Порядок заполнения карты профилактических прививок
Карта профилактических прививок заполняется медицинским работником, который проводит прививку.
Титульный лист
- В графе «Фамилия, имя, отчество» указываются фамилия, имя и отчество человека, которому была сделана прививка.
- В графе «Дата рождения» указывается дата рождения человека, которому была сделана прививка.
- В графе «Адрес» указывается адрес проживания человека, которому была сделана прививка.
- В графе «Дата выдачи» указывается дата выдачи карты профилактических прививок.
Таблица сведения о профилактических прививках
- В графе «Наименование прививки» указывается название прививки, которая была сделана человеку.
- В графе «Дата проведения» указывается дата проведения прививки.
- В графе «Доза» указывается доза вакцины, которая была введена человеку.
- В графе «Серия и номер вакцины» указываются серия и номер вакцины, которая была использована для прививки.
- В графе «Реакция на прививку» указывается реакция человека на прививку.
Образец заполнения карты профилактических прививок
Титульный лист
- Фамилия, имя, отчество⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01.01.2000
- Адрес⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
- Дата выдачи⁚ 01.01.2023
Таблица сведения о профилактических прививках
| Наименование прививки | Дата проведения | Доза | Серия и номер вакцины | Реакция на прививку |
|—|—|—|—|—|
| АКДС | 01.01.2000 | 0,5 мл | № 1234567890 | Нормальная |
| Полиомиелит | 01.01.2000 | 0,5 мл | № 2345678901 | Нормальная |
| Гепатит В | 01.01.2000 | 0,5 мл | № 3456789012 | Нормальная |
| ККП | 01.01.2001 | 0,5 мл | № 4567890123 | Нормальная |
| Дифтерия | 01.01.2002 | 0,5 мл | № 5678901234 | Нормальная |
| Столбняк | 01.01.2002 | 0,5 мл | № 6789012345 | Нормальная |
| Грипп | 01.01.2023 | 0,5 мл | № 7890123456 | Нормальная |