Образец заполнения расследования несчастного случая
I. Общие сведения
- Наименование организации (работодателя)⁚ [ФИО/Наименование]
- Адрес организации⁚ [Адрес]
- Дата и время несчастного случая⁚ [Дата и время]
II. Сведения о пострадавшем
- ФИО работника⁚ [ФИО]
- Должность работника⁚ [Должность]
- Подразделение⁚ [Подразделение]
- Стаж работы на предприятии⁚ [Стаж]
- Стаж работы в профессии⁚ [Стаж]
- Инвалидность⁚ [Да/Нет]
III. Характеристика места несчастного случая
- Описание рабочего места⁚ [Описание]
- Описание оборудования, инструмента и материалов⁚ [Описание]
- Описание условий труда⁚ [Описание]
IV. Обстоятельства несчастного случая
- Хронология событий⁚ [Описание хронологии]
- Причины несчастного случая⁚ [Описание причин]
- Предварительный диагноз⁚ [Диагноз]
- Сведения о свидетелях⁚ [ФИО, должности и контактная информация свидетелей]
V. Специальное расследование
- Было ли проведено специальное расследование? [Да/Нет]
- Если да, то результаты расследования⁚ [Описание результатов]
- Квалификация несчастного случая⁚ [Производственный/Непроизводственный]
- Вина потерпевшего⁚ [Наличие/Отсутствие]
- Вина должностных лиц⁚ [Наличие/Отсутствие]
- Перечень мероприятий по предупреждению подобных несчастных случаев⁚ [Перечень мероприятий]
VII. Утверждение
- Дата утверждения⁚ [Дата]
- Подпись руководителя организации⁚ [Подпись]
Приложения
- Копии документов, подтверждающих обстоятельства несчастного случая (протокол осмотра места несчастного случая, медицинские справки, показания свидетелей и т.д.)