Амбулаторная карта является основным медицинским документом, отражающим состояние здоровья пациента и оказанную ему медицинскую помощь в амбулаторных условиях․ Правильное и полное заполнение амбулаторной карты имеет важное значение для обеспечения качества медицинской помощи и соблюдения прав пациентов․
Общие требования к заполнению
- Амбалаторная карта заполняется на каждого пациента, обратившегося за медицинской помощью в амбулаторные условия․
- Карта заполняется разборчивым почерком или набирается на компьютере;
- Исправления в карте допускаются только по согласованию с заведующим отделением или главным врачом․
- Все записи в карте должны быть обоснованы и соответствовать фактическому состоянию пациента․
Структура амбулаторной карты
Амбулаторная карта состоит из следующих разделов⁚
- Титульный лист
- Анкетные данные
- История заболевания
- Объективное исследование
- План обследования
- Результаты обследования
- Диагноз
- Лечение и наблюдение
- Выписка
Заполнение титульного листа
На титульном листе указываются следующие данные⁚
- Наименование медицинской организации
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения
- Адрес проживания
- Номер страхового полиса ОМС
- Дата начала медицинского наблюдения
Заполнение анкетных данных
В разделе анкетных данных указываются следующие сведения⁚
- Образование
- Профессия
- Место работы
- Семейное положение
- Анамнез жизни (перенесенные заболевания, операции, травмы)
- Аллергологический анамнез
- Вредные привычки
Заполнение истории заболевания
В разделе истории заболевания пациент описывает свои жалобы, начало и течение заболевания․ Врач уточняет сведения о характере и интенсивности жалоб, сопутствующих симптомах, применяемом самолечении․
Заполнение объективного исследования
В разделе объективного исследования врач описывает результаты осмотра пациента, в т․ч․⁚
- Общее состояние и сознание
- Кожные покровы и слизистые оболочки
- Лимфатические узлы
- Органы дыхания
- Сердечно-сосудистая система
- Органы пищеварения
- Мочеполовая система
- Нервная система
- Опорно-двигательный аппарат
Заполнение плана обследования
В разделе плана обследования врач указывает необходимые диагностические исследования (лабораторные, инструментальные, консультации специалистов) для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения․
Заполнение результатов обследования
В разделе результатов обследования врач указывает полученные данные диагностических исследований, а также результаты консультаций специалистов․
Заполнение диагноза
В разделе диагноза врач формулирует клинический диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10)․
Заполнение лечения и наблюдения
В разделе лечения и наблюдения врач назначает необходимое лечение и наблюдение пациента, в т․ч․⁚
- Медикаментозная терапия
- Физиотерапия
- Реабилитация
- Диетические рекомендации
- Режим труда и отдыха
Заполнение выписки
В разделе выписки врач обобщает данные о состоянии пациента, проведенном обследовании и лечении․ Выписка выдается пациенту на руки или направляется в другие медицинские организации при необходимости․
Правильное и полное заполнение амбулаторной карты терапевтом является важной составляющей качественного оказания медицинской помощи․ Соблюдение установленных требований позволяет обеспечить своевременную диагностику и лечение заболеваний, а также защитить права пациентов на получение полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья․