Добровольное согласие⁚ образец заполнения
Добровольное согласие ⎯ это юридический документ‚ в котором человек выражает свое согласие на проведение медицинских процедур‚ научных исследований или других действий‚ которые могут иметь потенциальные риски или последствия.
Образец заполнения добровольного согласия⁚
Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
1. Персональные данные пациента
- Фамилия‚ имя‚ отчество
- Дата рождения
- Место жительства
- Контактный телефон
2. Данные медицинского учреждения
- Полное наименование
- Адрес
- Контактный телефон
3. Информация о медицинском вмешательстве
- Название процедуры или исследования
- Цель проведения
- Ожидаемые результаты
- Возможные риски и осложнения
- Альтернативные варианты лечения
4. Объяснение прав пациента
- Право на получение полной информации о процедуре
- Право на отказ от процедуры в любое время
- Право на возмещение ущерба в случае осложнений
- Право на конфиденциальность медицинской информации
5. Согласие пациента
- Я‚ [фамилия‚ имя‚ отчество]‚ подтверждаю‚ что я получил(а) полную информацию о медицинском вмешательстве‚ описанном выше.
- Я осознаю возможные риски и последствия процедуры.
- Я добровольно соглашаюсь на проведение данной процедуры.
6. Подписи
- Подпись пациента
- Дата
- Подпись врача
- Дата
Важно помнить⁚
- Согласие должно быть получено до проведения процедуры.
- Пациент должен иметь возможность ознакомиться с содержанием документа‚ задать вопросы и принять взвешенное решение.
- Согласие должно быть подписано пациентом и врачом в двух экземплярах‚ один из которых остается у пациента.
- Пациент имеет право отказаться от подписания согласия или отозвать свое согласие в любое время.