Информация о документе
Форма 070 является справкой‚ необходимой для получения путевки на санаторно-курортное лечение. Она выдается лечащим врачом на основании результатов медицинского обследования. В справке указываются данные пациента‚ диагноз‚ рекомендации по лечению и оздоровлению‚ а также перечень необходимых медицинских процедур.
Инструкция по заполнению
Раздел I. Общие сведения
- ФИО пациента ─ полностью‚ как в паспорте.
- Дата рождения ─ в формате дд.мм.гггг.
- Пол ─ мужской/женский.
- Адрес регистрации ─ полностью‚ индекс‚ город/населенный пункт‚ улица‚ дом‚ квартира.
- Место работы (учебы) ⸺ полное наименование организации.
- Должность ⸺ при наличии.
- Диагноз ⸺ основной диагноз‚ установленный лечащим врачом.
- Код диагноза по МКБ-10 ⸺ международный классификатор болезней‚ десятичный пересмотр.
- Наличие сопутствующих заболеваний ─ указать при наличии.
- Срок действия справки ─ не более 1 года.
Раздел II. Рекомендации врача
- Медицинские показания ─ указать показания для санаторно-курортного лечения.
- Рекомендуемый вид курорта ⸺ выбрать из списка наиболее подходящий тип курорта.
- Ожидаемые лечебные эффекты ─ указать ожидаемый результат от лечения.
- Рекомендуемые медицинские процедуры ⸺ перечислить необходимые процедуры (ванны‚ массаж‚ физиотерапия и др.).
- Противопоказания ─ указать противопоказания для санаторно-курортного лечения.
Раздел III. Дополнительные сведения
- Выдана ⸺ должность и ФИО лечащего врача.
- Подпись врача ─ подпись лечащего врача.
- Печать медицинской организации ⸺ печать учреждения‚ выдавшего справку.
Образец заполнения
Раздел I. Общие сведения
- ФИО пациента⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 15.02.1980
- Пол⁚ Мужской
- Адрес регистрации⁚ 123456‚ г. Москва‚ ул. Ленина‚ д. 1‚ кв. 2
- Место работы (учебы)⁚ ООО «Компания»
- Должность⁚ Инженер
- Диагноз⁚ Язвенная болезнь желудка
- Код диагноза по МКБ-10⁚ K25.0
- Наличие сопутствующих заболеваний⁚ нет
- Срок действия справки⁚ 1 год
Раздел II; Рекомендации врача
- Медицинские показания⁚ лечение и профилактика язвенной болезни желудка
- Рекомендуемый вид курорта⁚ Минеральные воды
- Ожидаемые лечебные эффекты⁚ уменьшение болевого синдрома‚ улучшение пищеварения
- Рекомендуемые медицинские процедуры⁚ минеральные ванны‚ питье минеральной воды
- Противопоказания⁚ нет
Раздел III. Дополнительные сведения
- Выдана⁚ Врач-гастроэнтеролог Сидорова А.А.
- Подпись врача⁚ Сидорова А.А.
- Печать медицинской организации⁚ МУЗ «Городская поликлиника №1»