Справка 070⁚ Образец заполнения
Справка формы 070/у является официальным подтверждением необходимости в санаторно-курортном лечении. Она необходима для получения путевки в специализированное учреждение.
Образец заполнения справки 070/у
Раздел 1⁚
- Наименование медицинской организации
- Код по ОКУД
- ИНН, ОГРН
- Регистрационный номер справки
- Дата выдачи справки
Раздел 2⁚ Информация о страхователе
- Наименование организации
- ИНН
- Код ОКВЭД
- Код льготы
Раздел 3⁚ Информация о застрахованном лице
- Ф.И.О.
- Пол
- Дата рождения
- Номер полиса ОМС
- Адрес регистрации
- Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи)
Раздел 4⁚ Медицинская часть
- Основной диагноз (код по МКБ-10)
- Сопутствующие диагнозы (код по МКБ-10)
- Данные осмотра
- Рекомендации по лечению и реабилитации
- Желаемые условия санаторно-курортного лечения (климат, лечебный профиль)
Раздел 5⁚ Дополнительная информация
- Данные сопровождающего лица (если есть)
- Дата проведения предыдущего санаторно-курортного лечения
Подписи и печати
Справку подписывают⁚
- Врач, составивший справку
- Заведующий отделением
- Главный врач
Также на справку ставится печать медицинской организации.
Срок действия справки
Справка действительна в течение 6 месяцев с момента выдачи.
Получение справки
Для получения справки необходимо обратиться к участковому терапевту или другому лечащему врачу. При себе необходимо иметь⁚
- Паспорт
- Медицинский полис
- Документ, подтверждающий право на льготы (если есть)
Заполнение справки осуществляется на основании данных из амбулаторной карты, осмотра пациента и результатов медицинских исследований.