Заявление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
1. Данные заявителя⁚
- ФИО (полностью)⁚
- Дата рождения⁚
- Серия и номер паспорта⁚
- Кем и когда выдан⁚
- Адрес регистрации⁚
- Контактный телефон⁚
- Адрес электронной почты⁚
2. Данные партнера (если имеется)⁚
- ФИО (полностью)⁚
- Дата рождения⁚
- Серия и номер паспорта⁚
- Кем и когда выдан⁚
- Адрес регистрации⁚
- Контактный телефон⁚
- Адрес электронной почты⁚
3. Сведения о медицинской организации, в которую подается заявление⁚
- Наименование⁚
- Адрес⁚
- Контактный телефон⁚
4. Сведения о диагнозе⁚
- Основной диагноз бесплодия⁚
- Уточненный диагноз⁚
- Продолжительность бесплодия⁚
- Результаты обследования и лечения⁚
5. Заявление о согласии⁚
- Я, ___________________________________, даю настоящее согласие на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в соответствии с действующим законодательством и медицинскими показаниями.
- Я ознакомлен(а) с возможными рисками и осложнениями, связанными с процедурой ЭКО, и беру их на себя.
- Я обязуюсь соблюдать все рекомендации врача и проходить необходимые обследования.
6. Подпись заявителя⁚
- Дата⁚
- Подпись⁚
7. Дополнительные документы (при наличии)⁚
- Копии паспортов заявителя и партнера (если имеется);
- Медицинские документы, подтверждающие диагноз и результаты обследования;
- Согласие на обработку персональных данных.
Важно⁚
- Заявление следует заполнять разборчивым почерком или печатать на компьютере.
- Все поля должны быть заполнены.
- Заявление необходимо заверить подписью заявителя.
- К заявлению необходимо приложить все необходимые документы.
- Заявление подается в медицинскую организацию, которая имеет лицензию на проведение процедуры ЭКО.