Заявление на заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
1. Сведения о страхователе
1.1. Физическое лицо
— Фамилия, имя, отчество
— Дата рождения
— Паспортные данные⁚ серия, номер, кем и когда выдан
— ИНН (при наличии)
— Место жительства (регистрации)
— Контактные телефоны
— Адрес электронной почты
1.2. Юридическое лицо
— Полное наименование организации
— ИНН
— КПП
— Юридический адрес
— Контактные телефоны
— Адрес электронной почты
2. Сведения о транспортном средстве
— Марка, модель, год выпуска
— Государственный регистрационный знак
— Идентификационный номер транспортного средства (VIN)
— Сведения о техническом паспорте⁚ серия, номер, кем и когда выдан
— Мощность двигателя (л.с.)
— Количество мест
— Срок действия диагностической карты (при наличии)
3. Сведения о водителях
— Фамилия, имя, отчество каждого водителя
— Дата рождения
— Паспортные данные⁚ серия, номер, кем и когда выдан
— Водительский стаж
— Статус водителя⁚ собственник, допущенный к управлению и т.д.
4. Сведения о страховом полисе
— Желаемый период страхования
— Территория использования транспортного средства
— Величина страховой суммы
— Франшиза (при наличии)
5. Сведения о предыдущем страховом полисе (если есть)
— Наименование страховой компании
— Номер полиса
— Период действия полиса
6. Иные сведения
— Сведения о льготах и скидках (при наличии)
— Дополнительные условия страхования (при необходимости)
7. Реквизиты для оплаты
— Номер расчетного счета
— Наименование банка
— БИК банка
— ИНН банка
8. Подпись страхователя и дата заполнения
Важно! Заполняя заявление, следует указывать только достоверные сведения. Недостоверная информация может привести к отказу в заключении договора страхования или к снижению страховой выплаты в случае страхового случая.