Форма 003⁚ Порядок заполнения
Общая информация
Форма 003 представляет собой медицинскую карту стационарного больного и является основным документом, отражающим ход лечения и состояние здоровья пациента, находящегося на стационарном лечении․
Порядок заполнения
Титульный лист
- В верхней части листа указывается наименование медицинского учреждения, его адрес и контактная информация․
- В разделе «Паспортная часть» заполняются следующие данные пациента⁚
- Ф․И․О․
- Дата рождения
- Адрес регистрации
- Образование
- Профессия
- Место работы
- В разделе «Данные о страховом полисе» указывается информация о полисе ОМС или ДМС․
- В разделе «Данные о сопровождающем лице» указываются данные ближайшего родственника или иного человека, сопровождающего пациента․
Раздел «Осмотр карты»
- Заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом или заведующим отделением․
- Указывается дата осмотра, диагноз, результаты осмотра, назначенное лечение․
Раздел «Лист назначений»
- Заполняется лечащим врачом․
- Указываются все назначенные пациенту лекарства, процедуры и исследования, а также их дозировки и схема приема․
Раздел «Температурный лист»
- Заполняется медицинской сестрой․
- Указывается температура тела пациента утром и вечером, а также в случае повышения температуры в течение дня․
Раздел «Лист назначений и обследований»
- Заполняется лечащим врачом совместно с врачами-специалистами․
- Указываются все назначенные пациенту обследования, консультации и их результаты․
Раздел «Выписной эпикриз»
- Заполняется лечащим врачом при выписке пациента из стационара․
- Содержит итоговую информацию о диагнозе, лечении, состоянии пациента и прогнозе на будущее․
Особенности заполнения
- Все записи в карте делаются разборчиво и четко, без исправлений и помарок․
- Исправления, если они необходимы, вносятся только с подписью ответственного лица․
- Карта заполняется в течение всего периода пребывания пациента в стационаре и передается в архив после выписки․
- Медицинская карта является конфиденциальным документом и доступ к ней имеют только медицинские работники и пациент․