Форма 025/у: Порядок заполнения
Общая информация
Форма 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» является основным учетным документом, который содержит информацию о здоровье пациента, процессе лечения и оказанных медицинских услугах․ Заполнение формы регулируется Приказом Минздрава России от 15․12․2014 г․ № 834н․
Порядок заполнения
Раздел I․ Общие сведения о пациенте
- 1․ Фамилия, имя, отчество пациента ー указываются полностью, без сокращений․
- 2․ Дата рождения ― указывается в формате «ДД․ММ․ГГГГ»․
- 3․ Пол ー указывается «мужской» или «женский»․
- 4․ Паспортные данные ー указываются серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт․
- 5․ СНИЛС ― указывается при его наличии․
- 6․ Полис ОМС ― указываются серия, номер и срок действия полиса․
- 7․ Контактная информация ― указываются адрес проживания, телефон и адрес электронной почты пациента (при наличии)․
Раздел II․ Анамнез и заболевание
- 8․ Жалобы при обращении ― указываются жалобы пациента на момент обращения за медицинской помощью․
- 9․ Анамнез заболевания ー описывается история развития заболевания, включая симптомы, длительность и предпринятые ранее лечебные меры․
- 10․ Анамнез жизни ― указываются важные сведения о жизни пациента, такие как перенесенные заболевания, операции и травмы, вредные привычки, социальные условия и т․д․
Раздел III․ Обследование
- 11․ Физикальное обследование ― описываются результаты осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии․
- 12․ Лабораторные и инструментальные исследования ー указываются результаты проведенных исследований с указанием дат и ответственных лиц․
Раздел IV․ Диагноз и лечение
- 13․ Клинический диагноз ― указывается основной диагноз и сопутствующие заболевания․
- 14․ Лечение ― описываются назначенные лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры и другие методы лечения․
- 15․ Рекомендации ― указываются рекомендации по лечению, профилактике и дальнейшему наблюдению пациента․
Раздел V․ Диспансерное наблюдение
- 16․ Диспансерный учет ― указывается дата постановки на учет, группа здоровья и срок наблюдения․
- 17․ Результаты диспансерных осмотров ― отмечаются даты осмотров, осмотры специалистов и проведенные исследования․
Раздел VI․ Запись о состоянии здоровья на момент выписки
- 18․ Состояние на момент выписки ― описывается состояние здоровья пациента на момент выписки из медицинского учреждения․
- 19․ Трудоспособность ー указывается степень утраты трудоспособности и рекомендации по режиму труда․
- 20․ Дата следующего приема ー указывается дата назначенного следующего приема у врача․
Ответственный за заполнение
Заполнение формы 025/у осуществляется врачом, оказывающим медицинскую помощь пациенту․ При этом врач должен быть зарегистрирован в единой системе идентификации и аутентификации в сфере здравоохранения (ЕСИА Здравоохранение)․ После заполнения все разделы должны быть подписаны врачом и заверены печатью медицинской организации;