Образец заполнения формы 025/у
Определение
Форма 025/у (Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) является первичным учетным медицинским документом, в котором отражаются данные о состоянии здоровья пациента и оказываемых ему медицинских услугах.
Порядок заполнения
Титульный лист
- Наименование медицинской организации
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения
- Адрес места жительства
- Номер страхового полиса ОМС
- Дата первого обращения
- Номер медицинской карты
История настоящего заболевания
- Жалобы пациента
- Анамнез заболевания
- Данные осмотра
- Предварительный диагноз
Данные обследования
- Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Лечение
- Назначенные лекарственные препараты
- Рекомендации по режиму и диете
- Профилактические мероприятия
Дневник наблюдения за пациентом
- Дата осмотра
- Жалобы пациента
- Объективные данные
- Диагноз
- Коррекция лечения
Лист нетрудоспособности
- Дата выдачи
- Срок освобождения от работы
- Причина нетрудоспособности
Лист уточненных диагнозов
- Дата установления диагноза
- Окончательный диагноз
- Подпись врача
Выписной эпикриз
- Краткое изложение истории болезни
- Результаты лечения
- Рекомендации
- Подпись врача
Хранение и учет
Форма 025/у хранится в медицинской организации в течение 25 лет после выписки пациента. Учет медицинских карт осуществляется в журнале учета приема больных и журналах посещений.
Доступ к информации
Информация, содержащаяся в форме 025/у, доступна пациенту или его законному представителю. Копии медицинской карты могут предоставляться по запросу пациента или по решению суда.